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安云芳副教授
安云芳副教授讲授传统单学科诊疗模式已过时，多学科协作诊疗模式已经成了现代诊疗医学的大趋势。
一、多学科协作（MDT）
MDT是以病人为中心，针对特定疾病，依托多学科团队，制定规范化、多元化、连续性的综合治疗方案。
MDT的核心目标是为患者设计最佳诊疗方案，确保最佳疗效；提升科学的诊疗能力和学术水平，医教研健康管理真正融合，推动医学科学进步。
以患者为中心的MDT团队构建包括：影像科，肿瘤科，介入科，放疗科，病理科，内分泌科，口腔科，麻醉科，心血管科，营养科等。
以鼻腔鼻窦肿瘤为例。鼻腔鼻窦良性肿瘤的组织学类型包括：内翻乳头状瘤、骨瘤、青少年血管纤维瘤、神经鞘瘤、脑膜瘤、多形性腺瘤和血管外皮细胞瘤等。恶性肿瘤组织学类型包括：恶性上皮组织源性肿瘤、恶性软组织源性肿瘤和淋巴造血组织源性肿瘤等。其中最多见的恶性上皮组织源性肿瘤又有鳞癌、腺癌、淋巴上皮癌、鼻窦未分化癌、唾液腺癌和神经内分泌肿瘤等。由于鼻解剖与颅底和眼眶紧邻，恶性肿瘤的病理组织特异性决定了治疗的特殊性。鼻腔鼻窦恶性肿瘤的早期症状有鼻塞、血性涕、单侧嗅觉丧失。晚期表现包括面颊部隆起、翼腭隆起、眼部症状、张口困难、颅底受累和淋巴结转移。
鼻腔鼻窦恶性肿瘤的诊疗流程：症状与体征――内镜检查――影像学检查（三维CT，增强CT，三维MRI，增强MRI（钆剂））――活检――分期，肿瘤多学科讨论――放疗，化疗，手术治疗（取决组织病理学）。
恶性肿瘤的治疗手段有：鼻内镜外科、开放性手术（经面部手术，颅面联合切除术，颅下进路方式）、放疗、化疗和定期术后随访。
二、鼻内镜术中出血影响及处理办法
鼻内镜手术术野狭窄，出血影响大，难以止血。术中创面出血主要为微小血管出渗血，易导致术野不清，延长时间，增加感染和二次手术等危害。现有的纱布压迫、电刀、微波、骨蜡、可吸收止血材料等均无法完全解决术中创面渗血问题。药物止血是处理创面出渗血的必要手段。
临床常用止血药物包括：
1.作用血管壁的卡巴克络，卡巴磺安，垂体后叶素，去甲肾上腺素。
2.作用于血小板：酚磺乙安，血小板悬液。
3.抗凝血功能：血、冻干血浆、PCC，维生素K，凝血酶，注射用矛头蝮蛇血凝酶。
4.抗纤容药物：6-氨基己酸，氨甲苯酸，氨甲环酸。
三、内镜手术的局限性
内镜切除的绝对禁忌症有：眼眶内容切除术，上颌骨切除术（除外上颌骨内侧壁），皮肤切除，累及额窦前壁及侧壁，脑实质受侵犯，血管受侵犯（颈内动脉，海绵窦），视交叉受侵犯，框顶硬脑膜或脑组织受侵犯，或损伤视神经。
四、小结
内镜及影像学（CT、MRI）对评估肿瘤范围及设计手术范围至关重要。无论是根治还是姑息治疗内镜手术可降低死亡率及复发率。高水平鼻内窥镜外科技术及颅底外科技术中，硬脑膜的重建是必备的。神经外科的支持及术中导航是重要的辅助手段。开放性手术功能重建及修复应整合到整个治疗计划中。大多数患者需要辅助放疗。定期内镜随访及MRI复查是必须的。
后记：安云芳福教授还演示了影像导航辅助的鼻内镜下单侧翼管神经切断术。该手术切断支配鼻腔分泌的副交感神经，治疗变应性鼻炎和血管运动性鼻炎，可以获得“单侧切断，双侧受益”的效果。
赵薇供稿
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