头晕

眩晕

一、眩晕是一种运动性或位置性错觉，造成人与周围环境空间关系在大脑皮质中反应失真，产生旋转、倾倒及起伏等感觉

眩晕——自身或环境的旋转、摆动感，是一种运动幻觉；

头晕——自身不稳感；

头昏——头脑不清晰感。

分类

㈠中枢性眩晕：

1.血管源性：椎-基底动脉系统的TIA；椎-基底动脉供血不足（VBI）；锁骨下动脉盗血综合征；小脑或脑干梗死；小脑或脑干出血；2.脑干或小脑感染；3.多发性硬化；4.肿瘤；小脑或脑干肿瘤；桥小脑角肿瘤；5.颅颈交界区畸形；6.外伤后眩晕；7.颈性眩晕；8.偏头痛性眩晕；9.癫痫性眩晕；10.药物源性：卡马西平；重金属；有机溶剂；急性酒精中毒；常见的耳毒性药物有：氨基糖苷类、万古霉素、磺胺类等抗生素；抗肿瘤药；利尿剂；

询问有无血管基础病、有无感染（腰穿）、MRI脑干小脑有无病灶、有无头颈部外伤史、颈椎病史、偏头痛病史、用药嗜酒中毒史；

㈡周围性眩晕：

1.无听力障碍的周围性眩晕：良性发作性位置性眩晕；前庭神经炎；前庭阵发症；

2.伴听力障碍的周围性眩晕：梅尼埃病；中耳炎；迷路炎；

询问有无感染史、反复发作史、Dix-hallpike试验；

㈢全身疾患相关性头晕：

1.心脏疾病（高血压、低血压、心律不齐、心力衰竭等）；

2.血液病（贫血、白血病等）；

3.内分泌疾病（低血糖、糖尿病、尿毒症、甲减、甲亢等）；

4.眼部疾患（眼外肌麻痹、屈光不正、先天性视力障碍等）；

㈣精神疾患相关性头晕：

焦虑抑郁患者出现头晕的比例较高，治疗主要为抗焦虑，抑郁和心理干预；

询问有无失眠、精神差、记性差、情绪差、脾气差等

㈤原因不明性

鉴别

1.发作持续时间：

⑴数秒或数十秒：BPPV、前庭阵发症、颈性眩晕、癫痫性眩晕；

⑵数分钟：TIA、MV、前庭阵发症、癫痫性眩晕；

⑶20min以上：梅尼埃病和MV；

⑷数天：脑卒中、前庭神经炎和MV等；

⑸持续性头晕：血管源性头晕和精神疾患；

2.伴随的症状：

⑴脑神经或肢体瘫痪：后颅窝或颅底病变；

⑵耳聋、耳鸣或耳胀：梅尼埃病、听神经瘤、突发性聋、迷路炎、前庭阵发症；

⑶畏光、头痛或视觉先兆：MV；

3.诱发因素：

⑴头位变化：BPPV、后颅窝肿瘤和MV；

⑵月经相关或睡眠剥夺：MV；

⑶站立位：体位性低血压等；

4.发作的频率：

⑴单次或首次：前庭神经炎、脑干或小脑卒中或脱髓鞘、首次发作的MV、首次发作的梅尼埃病、迷路炎、药物性；

⑵复发性：BPPV、梅尼埃病、TIA、MV、前庭阵发症、癫痫性眩晕、听神经瘤、耳石功能障碍；

常见眩晕的病因及诊疗建议

㈠中枢性眩晕：多伴有其他神经系统损害的症状，体检可见神经系统局灶性损害的体征；大部分中枢性眩晕的病灶位于后颅窝。

1.血管源性：发病急骤，多是椎-基底动脉系统血管病变的结果。

椎-基底动脉系统的TIA：症状刻板样反复发作，表现为：持续数分钟的眩晕，脑神经、脑干、小脑或枕叶损害的症状全部或部分出现，发作间期无神经系统损害体征，磁共振弥散加权像（DWI）扫描无新鲜梗死病灶。超声、TCD、CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）和数字减影血管造影（DSA）等检查可确定椎-基底动脉有无狭窄。

椎-基底动脉供血不足（VBI）：

锁骨下动脉盗血综合征：临床表现往往表现为两种情况。一种为眩晕、视力障碍或小脑性共济失调，另一种为患侧上肢无力，桡动脉搏动减弱和收缩压较健侧下降20mmHg以上。超声，TCD，CTA，MRA和DSA可明确诊断。治疗主要是介入或手术重建锁骨下动脉的正常血流。

小脑或脑干梗死：病初可出现发作性眩晕，常合并延髓性麻痹、复视、面瘫、面部感觉障碍等脑神经损害的表现，有时合并霍纳征。影像学检查，尤其是发病早期DWI扫描证实脑组织梗死。可见于椎-基底动脉系统的大血管重度狭窄或闭塞，包括小脑后下动脉、椎动脉、基底动脉和小脑前下动脉；有时也见于基底动脉的深穿支病变。需要影像学检查确定。

小脑或脑干出血：轻症表现为突发性头晕或眩晕，体检可见小脑性共济失调，大量出血的恢复期可出现头晕；需颅脑CT等影像学确诊。内科对症治疗为本，必要时需外科手术。

2.肿瘤：往往是亚急性或慢性起病，出现典型症状和体征时影像学多能明确诊断，治疗主要是外科手术。

小脑或脑干肿瘤：常见头晕发作，可见小脑性共济失调、脑神经或交叉性锥体损害，有时合并眩晕或头晕发作。

桥小脑角肿瘤：常见头晕发作，可见小脑性共济失调、病侧面部感觉障碍和外展神经麻痹，面瘫等体征。病理上常见为听神经瘤、脑膜瘤和胆脂瘤。

3.脑干或小脑感染：急性起病，伴有发热等全身炎症反应，常有上呼吸道感染或腹泻等前驱感染史。除小脑和脑干损害的临床表现外，有时出现眩晕。脑脊液学检查是主要的确诊依据。根据病原学结果，分别应用抗病毒剂、抗生素或激素等。

4.多发性硬化：病灶累及脑干或小脑时可出现眩晕；眩晕表现没有特异性，可为位置性，可持续数天甚至数周。

5.颅颈交界区畸形：常见Chari畸形、颅底凹陷、齿状突半脱位等，可出现锥体束损害、小脑症状、后组脑神经和高颈髓损害的表现，有时合并眩晕；瓦氏呼气动作有时可诱发眩晕。影像检查是确诊依据；需外科手术治疗。

6.药物源性：有些药物可损害前庭末梢感觉器或前庭通路而出现眩晕。

卡马西平能造成可逆性小脑损害，长期应用苯妥英钠可致小脑变性，长期接触汞、铅、砷等重金属可损害耳蜗、前庭器和小脑，有机溶剂甲醛、二甲苯、苯乙烯、三氯甲烷等可损害小脑。急性酒精中毒出现的姿势不稳和共济失调是半规管和小脑的可逆性损害结果。

常见的耳毒性药物有：氨基糖苷类、万古霉素、紫霉素和磺胺类等抗生素，顺铂、氯芥和长春新碱等抗肿瘤药，奎宁，大剂量水杨酸盐，速尿和利尿酸等利尿剂，部分中耳内应用的局部麻醉药，如利多卡因等。二甲胺四环素仅损害前庭，庆大霉素和链霉素的前庭毒素远大于其耳蜗毒性。眼震电图描记法（ENG）和旋转试验有时可发现双侧前庭功能下降；听力检查发现感音性耳聋。

7.偏头痛性眩晕（migrainousvertigo，MV）：发病机制与偏头痛相同。

确定的MV标准包括：①中度或重度的发作性前庭症状，包括旋转性眩晕、位置性眩晕、其他自身运动错觉和头动耐受不良（由于头动引起的不平衡感或自身、周围物体运动错觉等）。前庭症状的严重程度分为III极：轻度为不干扰日常活动，中度为干扰但不限制日常活动，重度为限制日常活动。②符合国际头痛分类（HIS）的偏头痛。③至少2次眩晕发作时出现下列1项偏头痛症状：搏动样头痛、畏光、畏声、视觉或其他先兆。④排除其他病因。

可能的MV标准是：①中度或重度的发作性前庭症状。②至少下列1项症状：符合HIS标准的偏头痛，眩晕发作时的偏头痛性伴随症状，偏头痛特异性的诱发因素（例如特定的食物，睡眠不规律、内分泌失调）、抗偏头痛药物治疗有效。③排除其他病因。

8.癫痫性眩晕（epilepticvertigo）：临床少见，国际分类属于局灶性癫痫[33]，通常持续数秒或数十秒，发作与姿势改变无关。能产生眩晕性癫痫的部位包括：顶内沟、颞叶后上回、顶叶中后回、左侧额中回、颞顶叶交界区等。临床上以眩晕为主或仅仅表现为眩晕的癫痫实属罕见；眩晕可是部分性癫痫、特别是颞叶癫痫的先兆症状。确诊需要脑电图在相应导联显示痫样波放电。

9.颈性眩晕（cervicalvertigo）：目前尚没有统一标准，倾向于采取排除法[35-36]。至少应有以下特征：①头晕或眩晕伴随颈部疼痛。②头晕或眩晕多出现在颈部活动后。③部分患者颈扭曲试验阳性。④颈部影像学检查异常，如颈椎反屈、锥体不稳、椎间盘突出等。⑤多有颈部外伤史。⑥排除了其他原因。

10.外伤后眩晕（post-traumaticvertigo）：头部外伤后出现的一过性自身旋转感，有时为持久性的自身不稳感。包括：（1）颞骨骨折和内耳贯通伤：部分累及颞骨的刀伤、枪伤同时损伤内耳，如果患者能有幸从外伤中恢复，常遗留听力损害和眩晕。有些患者苏醒后，可能仅有自身不稳感和听力下降而无眩晕发作[38]；对症治疗为主，遗留永久性前庭功能损伤者，需试用前庭康复训练。（2）迷路震荡（labyrinthineconcussion）：属于周围性眩晕。。发生于内耳受到暴力或振动波冲击后，表现为持续数天的眩晕[39-41]，有时可持续数周或更长时间，常伴有听力下降和耳鸣，ENG检查有位置性眼震，少数患者半规管麻痹、颞骨和耳部影像学检查无异常；治疗主要是对症和休息。

㈡周围性眩晕

脑干神经核以下的病变，绝大多数系耳部疾病引起，除眼震和有时可能伴听力障碍之外，患者没有相应的神经系统损害的症状和体征。

1.无听力障碍的周围性眩晕：少见的疾病有：上半规管裂综合征、双侧前庭病、家族性前庭病、变压性眩晕、外淋巴瘘、大前庭水管综合征、突发性聋、前庭阵发症、耳硬化症、自发免疫性内耳病。

良性发作性位置性眩晕（benignparoxysmalpositionalvertigo，BPPV）：由椭圆囊耳石膜上的碳酸钙颗粒脱落并进入半规管所致。85%~90%的异位耳石发生于后半规管，5%~15%见于水平半规管。临床上绝大多数BPPV属于“管结石型”，其特点为：（1）发作性眩晕出现于头位变动过程中；（2）Dix-Hallpike或Rolltest等检查可同时诱发眩晕和眼震，头位变动与眩晕发作及眼震之间存在5~20S的潜伏期，诱发的眩晕和眼震一般持续在1min之内、表现为“由弱渐强—再逐渐弱”；患者由卧位坐起时，常出现“反向眼震”。

诊断依据：（1）眩晕发作与头位变化相关。眩晕一般持续在1min以内，无耳蜗受损症状。（2）没有神经系统阳性体征。Dix-Hallpike等检查时，诱发眩晕和向地性眼震。

前庭神经炎（vestibularvertigo）：也称为前庭神经元炎（vestibularneuronitis，VN），是病毒感染前庭神经或前庭神经元的结果。多数患者在病前数天或数周内有上呼吸道感染或腹泻史。剧烈的外周旋转感常持续24h以上，有时可伴数天；伴随剧烈的呕吐、心悸、出汗等自主神经反应。ENG检查可见病耳前庭功能低下。大多在数周内自愈，少见复发，有半数以上患者可在病后1年内出现瞬时不稳感，部分患者日后出现BPPV表现，冷热试验异常可能持续更长时间。

诊断依据：（1）眩晕发作常持续24h以上，部分患者病前有病毒感染史。（2）没有耳蜗症状；除外脑卒中及脑外伤。（3）ENG检查显示一侧前庭功能减退。

2.伴听力障碍的周围性眩晕：

梅尼埃病：病因未完全明确，病理机制多与内淋巴积水有关。无性别差异，首次发病小于20岁或大于70岁者少见。中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会年提出了该病的诊断标准：①发作性眩晕2次或2次以上，持续20min至数小时。常伴自主神经功能紊乱和平衡障碍。无意识丧失。②波动性听力损失，早期多为低频听力损失，随病情进展听力损失逐渐加重。至少1次纯音测听为感音神经性听力损失，可出现重振现象。③可伴有耳鸣和（或）而涨满感。④前庭功能检查：可有自发性眼震和（或）前庭功能异常。⑤排除其他疾病引起的眩晕。临床早期为间歇期听力正常或有轻度低频听力损失；中期出2KHZ外，低、高频率均有听力损失；晚期为全频听力损失达中重度以上，无听力波动。

治疗建议：（1）急性期对症治疗；发作间期可限制纳盐摄入。（2）内科治疗无效者，可考虑手术。

迷路炎（labyrinthitis）：骨迷路或膜迷路感染后可造成眩晕，一般分为3类迷路炎。（1）局限性迷路炎：多由慢性化脓性中耳炎或乳突炎侵蚀骨迷路所致，病变局限于骨迷路。眩晕多在体位变动、头部受到震荡、压迫耳屏或挖掏耳道内耵聍时出现，持续数分钟到数小时；瘘管试验多为阳性，前庭功能正常或亢进；听力损害多为传导性，少数严重者为混合性。（2）浆液性迷路炎：以浆液或浆液纤维素渗出为主，可以是局限性迷路炎未治疗的结果。眩晕程度较重、持续时间较长，患者喜卧向患侧；瘘管试验可为阳性；耳蜗损害较前庭损害的程度重，听力损害常为感音性。（3）急性化脓性迷路炎：化脓菌破坏骨迷路和膜迷路。在急性化脓期，患者因重度眩晕而卧床不起；患者听力急剧下降；体温一般不高；但若有发热、头痛，需警惕感染向颅内蔓延。急性期症状消失后2~6周进入代偿期，眩晕消失，患者全聋、冷热刺激试验无反应。以上3种情况均需在感染控制后及早手术。

㈢精神疾患相关性头晕

主要表现为自身不稳感，有时甚至是担心平衡障碍的恐怖感，患者通常伴有头脑不清晰感；出现入睡困难、易激惹等焦虑症状，易早醒，易疲劳、兴趣下降等抑郁表现，心悸、钠差、疼痛等躯体化症状，可伴有多汗、畏寒等表现。需要排除器质性病变时，适当的针对性辅助检查是必要的。

焦虑抑郁患者出现头晕的比例较高、而头晕和眩晕患者伴发精神障碍的比例也较高，两者是否共病，目前还有些争论。治疗主要为抗焦虑，抑郁和心理干预。

㈣精神疾患及其他全身疾患相关性头晕

其他全身疾病相关性头晕也主要表现为自身不稳感，当病变损害前庭系统时可引发眩晕。见于：

血液病（白血病、贫血等）；

内分泌疾病（包括低血糖、甲状腺功能低下或亢进等）；

心脏疾病时的射血减少，低血压性，各种原因造成的体液离子、酸碱度紊乱；

眼部疾患（眼肌麻痹、眼球阵挛、双眼视力显著不一致性等）。

㈤原因不明性

目前仍有15%~25%的眩晕患者，虽经详细的病史询问、体格检查和辅助检查，但仍不能明确病因。建议对此类患者在对症治疗的同时进行随访。

三、常见眩晕发作时的症候学特点：

1.发作持续时间：⑴数秒或数十秒：BPPV、前庭阵发症、变压性眩晕、颈性眩晕、癫痫性眩晕和昏厥前等。⑵数分钟：TIA、MV、前庭阵发症、癫痫性眩晕、上半规管裂、变压性眩晕等。⑶20min以上：梅尼埃病和MV。⑷数天：脑卒中、前庭神经炎和MV等。⑸持续性头晕：双侧前庭功能低下和精神疾患。

2.伴随的症状：⑴脑神经或肢体瘫痪：后颅窝或颅底病变。⑵耳聋、耳鸣或耳胀：梅尼埃病、听神经瘤、突发性聋、迷路炎、外淋巴瘘、大前庭水管综合怔、前庭阵发症、耳硬化症和自身免疫性内耳病。⑶畏光、头痛或视觉先兆：MV。

3.诱发因素：⑴头位变化：BPPV、后颅窝肿瘤和MV等。⑵月经相关或睡眠剥夺：MV等。⑶大身或瓦式动作：上半规管裂和外淋巴瘘。⑷站立位：体位性低血压等。⑸视野内的物体运动：双侧前庭病。

4.发作的频率：⑴单次或首次：前庭神经炎、脑干或小脑卒中或脱髓鞘、首次发作的MV、首次发作的梅尼埃病、迷路炎、外淋巴瘘和药物性。⑵复发性：BPPV、梅尼埃病、TIA、MV、前庭阵发症、外淋巴瘘、癫痫性眩晕、自身免疫内耳病、听神经瘤、耳石功能障碍、单侧前庭功能低下代偿不全。

四、眩晕的治疗

病因治疗：病因明确者应及时采取针对性强的治疗措施，如耳石症患者应根据受累半规管的不同分别以不同的体位法复位；急性椎-基底动脉缺血性脑卒中，对起病3-6h的合适患者可进行溶栓治疗等。

对症治疗：对于眩晕发作持续数小时或频繁发作，患者因此出现剧烈的自主神经反应并需要临床卧床休息者，一般需要应用前庭抑制剂控制症状。目前临床上常用的前庭抑制剂主要分为抗组胺剂（异丙嗪、苯海拉明等）、抗胆碱能剂（动莨菪碱）和苯二氮唑类；止吐剂有胃复安和氯丙嗪等。前庭抑制剂主要通过抑制神经递质而发挥作用，但如果应用时间过长，会抑制中枢代偿机制的建立，所以当患者的急性期症状控制后宜停用；抑制剂不适合用与前庭功能永久损害的患者，头晕一般也不用前庭抑制剂。心理治疗可消除眩晕造成的恐惧心理和焦虑、抑郁症状，需要时应使用帕罗西汀等抗抑郁、抗焦虑药物。

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