芳middot华视界专访医科院

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“芳·华”视界第36期

神外前沿讯，作为国家癌症中心依托单位，中医院是中国肿瘤治疗领域的国家队，在颅底沟通肿瘤的外科治疗上具有明显的特色和优势。该院神经外科和头颈外科相互配合，能够一期手术切除颅底沟通肿瘤，使患者避免了分期手术带来的额外痛苦和经济负担。颅底沟通肿瘤涉及多个科室并组建国内第一个多学科颅底中心“神经颅底外科”，同时出版国内第一部《颅底肿瘤外科学》。（详见：[第期专访]医院万经海:主攻颅底沟通肿瘤多学科合作让手术从分期变为一期）

除了颅底肿瘤，随着中国恶性肿瘤发病率的逐年上升，脑转移瘤的外科治疗也越来越受到了神外专家的重视，依托医院的多学科协作能力，万经海教授团队也在脑转移瘤和外科及综合治疗上进行颇多探索。

近日，中医院神经外科主任万经海教授接受了《神外前沿》新媒体的专访。

万经海教授表示，脑转移瘤和胶质瘤的诊治都需要多学科综合治疗。与原发性脑肿瘤相比，脑转移瘤手术切除比例明显低。手术在脑转移瘤治疗中有着重要作用，如单发或2-3个大体积脑转移瘤需要切除减压者，原发灶诊断不明、与原发淋巴瘤胶质瘤不能鉴别需要明确诊断者，原发肿瘤对放化疗不敏感者以及部分放疗后复发需要挽救手术者都应该积极手术治疗，而且绝大多数能获得很好的效果。脑转移瘤切除的理想手术方式是完整切除，术中不接触肿瘤，避免引起肿瘤播撒和种植。

访谈内容如下：

脑转移瘤概况

神外前沿：上次采访您是关于颅底沟通肿瘤等话题，贵科室除颅底沟通肿瘤外，在脑胶质瘤和脑转移瘤诊疗方面做了大量工作。请问，和脑胶质瘤相比，脑转移瘤有何特别之处？或者说脑转移瘤发病率和诊疗有哪些特点呢？

万经海：脑转移瘤是颅内最常见恶性肿瘤，胶质瘤是颅内最常见的原发性肿瘤，脑转移瘤的发病率是颅内原发性肿瘤的4-10倍，严重危害人民的身体健康。

脑转移瘤和胶质瘤的诊治都需要多学科综合治疗，但脑转移瘤还有它的特殊性，如诊疗过程中要考虑到原发肿瘤的控制情况、对放疗包括立体定向放射治疗（SRS）相对敏感、有驱动基因改变的靶向治疗效果较好、免疫治疗带来了新的希望等等。近年来，脑转移瘤的相关应用基础研究和临床研究正在如火如荼地开展。

神外前沿：请您介绍下，贵院/科室治疗脑转移瘤和原发肿瘤的情况，如脑转移瘤的每年手术量、脑转移瘤主要包括哪些转移瘤以及科研的一些情况？

万经海：医院，专门收治肿瘤患者，全身各种肿瘤都有脑转移的可能，所以，我院收治的脑转移瘤患者也医院多。

年，全院收治脑转移瘤超过例，相应地，我们神经外科脑转移瘤的手术量也超过了脑胶质瘤。

统计我们近年来例手术治疗的脑转移瘤，其中最常见的原发肿瘤是肺腺癌（占58%），其次是乳腺癌、大肠癌、小细胞肺癌等等。

在科研方面，目前我们正在进行的相关科研项目有脑转移瘤和原发肿瘤基因谱差异研究、脑脊液和血液液体活检指导脑转移瘤的靶向治疗和免疫治疗。

脑转移瘤手术作用

神外前沿：近年来，国内肺癌、乳腺癌等发病率居高不下，由此带来脑转移瘤的外科及综合治疗等相关问题。大家知道，在原发性肿瘤中，手术作用十分重要，神经外科在脑转移瘤患者中是否也起重关键性作用，是否应该积极治疗呢？

万经海：与原发性脑肿瘤相比，脑转移瘤手术切除比例明显低。去年，我院收治余例脑转移瘤患者中，接受手术者不足10%，绝大多数先接受放化疗或靶向治疗。但手术在脑转移瘤治疗中有着重要作用，如单发或2-3个大体积脑转移瘤需要切除减压者，原发灶诊断不明、与原发淋巴瘤胶质瘤不能鉴别需要明确诊断者，原发肿瘤对放化疗不敏感者以及部分放疗后复发需要挽救手术者都应该积极手术治疗，而且绝大多数能获得很好的效果。

神外前沿：在手术治疗上，脑转移瘤和原发瘤也有不同吧？

万经海：脑转移瘤手术和胶质瘤相似，但也有其特别注意点：（1）术前要严格掌握适应证，更要加重视术前评估，因为大多数脑转移瘤患者都经历过原发肿瘤的手术和放化疗，手术耐受力差；（2）术中更加重视无瘤原则，力争整块切除，最大限度地避免术中肿瘤细胞播散与种植；（3）2-3个病灶同时切除时要强调在导航指导下精准微创开颅手术，减少手术创伤。

神外前沿：年ASTRO会议有研究，手术联合放疗（尤其是SRS/SRT）在脑转移瘤治疗中并明显的生存优势？

万经海：手术联合放疗（尤其是SRS/SRT）在脑转移瘤治疗中肯定有明显的生存优势。一方面，手术病例大多数有颅内压增高，如果不手术减压患者生存期会很短；另一方面，手术病例常规联合放疗，除非术前已经接受足够剂量的放疗，即使这样，术后瘤床可以行SRS治疗，提高局部控制率；复发或新出现病灶也可以行SRS治疗。

神外前沿：请介绍下，贵院/科在脑转移瘤诊治的优势？

万经海：我院是国家医院，肿瘤学（包括肿瘤内科、肿瘤外科、放疗科、影像诊断科）属国家重点学科，在脑转移瘤诊治方面有明显优势，既擅长原发肿瘤的外科治疗，又精通脑转移瘤的综合治疗。

我院神经外科医生也便于和经常治疗原发肿瘤的各科室沟通，确定手术适应证和处理可能的原发肿瘤相关并发症。

我院主持制定了“中国肺癌脑转移诊治专家共识”（版），引领行业发展。

MDT模式

神外前沿：在脑转移瘤MDT门诊中，神经外科扮演什么角色和起到什么作用呢？

万经海：现代医学发展日新月异，学科分类越来越细。为了解决单一学科诊疗不足、避免患者重复就诊、提高诊疗效率，肿瘤多学科诊疗(Multi-DisciplinaryTreatment,MDT)应运而生。

MDT是由多学科专家以共同讨论的方式、为患者制定个体化诊疗方案的过程；从而最大程度减少了患者的误诊误治，缩短了患者诊断和治疗等待时间，提高了诊疗方案的合理性和个体化，最终提高患者满意度和整体医疗水平。

我院脑转移瘤多学科门诊由神经外科牵头，联合肿瘤内科、放疗科共同诊治，为脑转移瘤患者制定综合治疗方案。出诊时间为周一上午。

神外前沿：脑转移瘤治疗主要是综合治疗？其治疗原则是什么呢？

万经海：前面提到，脑转移瘤直接手术治疗比例不足10%，绝大多数脑转移瘤，尤其是无颅内压增高者主要治疗手段是放疗（包括立体定向放射治疗，SRS）和内科治疗。

目前认为，脑转移瘤的治疗原则是：(1)颅内压增高者，常规行原发肿瘤、血液或脑转移瘤的基因检测，有驱动基因改变的首选内科靶向治疗或联合SRS放疗；无驱动基因改变的首选SRS、全脑放疗或化疗；(2)有颅内压增高者，手术可及的1-3个病灶首选手术切除，术后辅助放疗和靶向治疗；放化疗不能控制或复发者也可以开颅手术除；（3）伴颅内压增高的单发或者多发性脑转移瘤、一般情况较差不能全脑放疗者选择支持治疗。

神外前沿：神经外科未来的在脑转移瘤上，是化疗干预比较多，还是活检、开颅比较多？

万经海：目前，脑转移瘤的治疗是以放化疗、靶向治疗和手术为主的综合治疗，仅用单一治疗手段者仍以放疗最多。根据我院数据，约50%的脑转移瘤有驱动基因改变、能接受靶向治疗，而且靶向治疗有肯定疗效；另外，肿瘤免疫治疗近年来也得到快速发展。可以预见，未来靶向治疗、免疫治疗在脑转移瘤治疗中将会起到越来越重要的作用，治疗占比越来越高。最理想的靶向治疗和免疫治疗应该基于脑转移瘤的基因检测结果，但大多数脑转移瘤不能接受手术切除的。因此，立体定向穿刺活检的比例会有所提高，相比之下，开颅手术占比变化不会太大。

未来及看法

神外前沿：您在脑转移瘤开展的临床试验有哪些计划？

万经海：我们开展多模态导航指导下脑转移瘤精准手术、术中唤醒、术中超声，最大限度提高手术安全性。同时，还正在开展脑转移瘤基因检测、脑脊液液体活检指导脑转移瘤靶向治疗和免疫治疗的前期工作，在不久的将来有望开展手术+SRT+靶向免疫治疗的临床试验。

神外前沿：贵院放疗科肖建平教授团队在国内率先开展难治性脑转移瘤大分割放疗同步替莫唑胺化疗单中心的II期和多中心Ⅲ期临床试验，效果也不错。您参与其中吗？如何看待SRT+替莫唑胺治疗脑转移瘤？

万经海：大分割立体定向放射治疗（SRT）是治疗脑转移瘤的主要手段，疗效肯定。

对肖建平教授团队在国内率先开展难治性或复发病例选择SRT+替莫唑胺治疗值得期待，我们也参与其中。

神外前沿：贵院和您好像也是脑转移瘤学术组织和研究的组织的推动者吧？

万经海：目前脑转移瘤的学术组织有中国抗癌协会神经肿瘤转移委员会脑转移瘤学组和中国抗癌协会胶质瘤专业委员会脑转移瘤学组，医院分别是组长单位和副组长单位，积极组织和参与脑转移瘤的多中心临床研究。

神外前沿：基层或青年医生做脑转移瘤治疗有什么需要注意的吗？

万经海：基层或青年医生开展脑转移瘤治疗工作首先要熟悉脑转移瘤诊疗常规和专家共识，规范地开展工作；同时紧跟国际前沿，不断更新知识，将最新技术服务病患。

附2案例

案例1乳腺癌脑转移瘤

该病例是6年前乳腺癌手术、3年前脑转移瘤放疗近期复发患者，肿瘤位于右侧小脑，体积很大，完整切除。

案例2肺鳞癌脑转移瘤

该病例是右肺鳞癌术后脑转移放疗后右枕叶肿瘤继续生长，完整切除肿瘤，手术顺利。

小结：脑转移瘤切除的理想手术方式是完整切除，术中不接触肿瘤，避免引起肿瘤播撒和种植。

受访者简介

万经海，中医院神经外科主任，博士生导师。第三届中央保健委员会专家，中国临床肿瘤学会（CSCO）神经肿瘤专业委员会副主任委员，中国抗癌协会胶质瘤专业委员会常委及脑转移瘤学组副组长，北京肿瘤学会神经肿瘤专业委员会候任主任委员，中国医促会颅底外科专业委员会委员，中国医师协会内镜专业委员会委员，《中国微侵袭神经外科杂志》等杂志编委或审稿专家。擅长各种颅底（沟通）肿瘤、颅内和椎管内肿瘤显微手术、内镜手术治疗。主编国内第一部《脑膜瘤》、《颅底肿瘤外科学》，参加编写《微创神经外科学》等专著11部；承担国家自然科学基金等各级课题20项，发表SCI和核心期刊论文90余篇。