胶质细胞瘤浸润性生长，手术过程中难以分辨肿瘤和正常脑组织的边界，特别是当肿瘤位于运动皮层等功能区，为了保护神经功能，又不能无限制切除肿瘤，这是造成功能区肿瘤疗效差的一个重要原因。有效保护脑功能区的同时，尽可能地切除病灶是每一位神经外科医生的追求与挑战。本期带来一例多模态导航技术联合术中电生理监测，切除顶叶功能区胶质瘤的手术治疗体会。
============================病例资料患者为30岁青年男性，主因摔伤后右下肢麻木无力，检查发现颅内占位17天入院。发病经过：患者17天前骑电动车时不慎摔伤头部及双侧肢体，左侧面部及双侧肢体关节处受力，当时无意识不清、肢体抽搐、牙关紧闭，双侧肘部及膝盖多处皮肤擦伤，自感右侧下肢活动不灵并伴有麻木感，呈持续性，外院头颅CT检查发现左侧半卵圆中心-放射冠低密度影（图1），颅脑增强MRI检查发现左侧额顶叶轻度不均匀强化占位性病变，考虑弥漫性胶质瘤并累计胼胝体可能性大（图2）。
既往体健，无烟酒嗜好。
查体：神志清，言语清晰，双侧瞳孔直径3mm，光反应灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，嘶牙时口角无歪斜，伸舌居中，双侧软腭活动度正常，咽反射正常，右上肢及左侧肢体肌力5级，肌张力正常，浅感觉正常，双侧肱二头肌、三头肌（++），左侧膝反射、踝反射（++），右下肢肌力4+，膝反射、踝反射（+++），右侧病理征阳性。
入院诊断：左顶叶占位性病变：弥漫性星形细胞瘤？
（图1，2术前CT和MRI影像）
============================手术经过1术前准备
神经导航工作站数据处理，获得肿瘤、功能区皮层、神经纤维束的影像融合，分析肿瘤与功能区皮层及神经纤维束的关系，制定手术计划（图3）（图3MRI、DTI融合影像，显示肿瘤位置、瘤体与神经纤维束的关系）
2麻醉方式、手术体位与切口设计
气管插管与静脉复合麻醉。患者取平卧位，头高30°，右偏10°，头架固定，导航注册及电生理监测连接成功。神经导航定位下设计左侧额顶中线旁马蹄形手术切口（图4）。（图4术中体位和刀口，导航帮助体表定位）
3硬膜切开方式
硬膜切开前，皮层电刺激器协助定位功能区。放射状切开硬膜，其中中央前回部分的硬膜切开范围较小，目的为最大程度保护中央前回皮层和皮层周围的引流静脉；硬膜切开后，再次定位（图5）
（图5皮层电刺激器协助定位功能区）
4肿瘤定位和切除过程
应用神经导航结合荧光导航的多模态导航策略，反复实时定位肿瘤位置，判断肿瘤与周围皮层结构关系，分块切除肿瘤（图6-10），最后完成肿瘤全切（图11），整个切除过程中，神经电生理监测显示，运动皮层功能保护良好，肢体运动功能正常（图12）。术后影像复查，肿瘤切除彻底（图13）（图6神经导航实时定位肿瘤位置）
（图7从肿瘤最表浅处开始切除）
（图8进入肿瘤深处，导航确定范围）
（图9荧光素钠“黄荧光”帮助判断肿瘤及边界）
（图10术中皮层电极刺激，根据电生理监测结果，确保切除组织非功能区）
（图11最终肿瘤全切）
（图12术中电生理监测显示运动区功能保留完好）
（图13术后24hCT和48hMRI显示肿瘤切除完全）
============================手术要点和治疗体会1神经导航联合荧光显影的多模态技术可以准确定位肿瘤位置，确保顺利寻找病灶，最大限度地减轻病灶周围的脑组织损伤，提高手术疗效；肿瘤的不同显影程度，帮助手术医生直观、形象及全面地掌握肿瘤与周围脑组织的解剖关系，避开重要的功能区。术前强调肿瘤、皮层和神经纤维束的影像融合重建，为制定手术计划、切口设计、术中功能皮层的保护意义重大。
2将多模态导航技术和术中皮层电刺激技术联合，更好地明确脑功能区与肿瘤切除范围的关系，做到最大限度地切除脑功能区病变和保护脑功能。因此，在设计硬膜切口时，因地制宜，减少中央前回正常皮层和引流静脉的暴露，降低皮层功能受损的风险
3充分利用神经电生理监测辅助下多模态技术的联合利用价值。皮层电刺激技术可使手术范围达到功能边界而不是解剖边界，在安全范围内更多的切除被肿瘤浸润的瘤周组织。
4娴熟的显微手术技术也是取得良好疗效的关键环节：尽量经自然沟裂入路，以免损伤功能区；小心沿肿瘤边界分离肿瘤，采取从远到近原则，逐步向功能区进行切除，可以适度牵拉肿瘤，但不可牵拉功能区。
综上所述，术中采用多模态导航联合术中皮层电刺激精确定位肿瘤、功能区脑皮层，帮助术者建立立体的空间构像实现了定位方法的互补，实现了在保存功能的前提下最大程度切除肿瘤，在脑功能区肿瘤的手术取得了良好疗效。
============================本文作者简介王志刚，主任医师，教授，医学博士，硕士研究生导师。山东省优秀医师，首届青岛市优秀医师。医院（青岛）大外科主任、脑科中心副主任、神经外科常务副主任。兼任山东省医学会神经外科分会副主任委员，中华医学会神经外科分会介入学组全国委员，山东省脑血管病防治学会副会长，山东省抗癫痫协会副会长，青岛市脑血管病防治学会会长，青岛市抗癫痫协会会长，青岛市神经外科质量控制中心主任。擅长脑血管病的显微外科及介入诊治，是全国首批、省内率先在显微神经外科基础上开展脑血管病介入诊疗的专家；是全国少数同时掌握显微神经外科技术、介入诊疗技术治疗脑血管病的专家，是目前山东省两位获得血流导向装置Pipeline治疗颅内动脉瘤资质的教授之一。在省内率先开展黄荧光-多模态导航引导下切除颅内复杂肿瘤。完成科省部级科研项目多项，获山东省学技术奖等多项；目前主持省部级课题一项、市级课题一项；在国内外核心期刊发表论文数篇，编著神经外科著作1部。田海龙，博士，医院（青岛）神经外科副主任医师，山东脑血管病防治协会委员；青岛脑血管病防治学会委员；山东省抗癌协会神经肿瘤分会青年委员；山东省老年学会第一届遗传与衰老预防保健专业委员会委员；山东病理生理学会第一届神经重症医学专业委员会常务委员；山东省医学会神经外科分会神经肿瘤学组委员。
掌握神经外科疾病诊疗常规和本学科关键技术能力；具备独立完成神经外科常见疾病和复杂疑难疾病的诊断和治疗的能力，年门诊量在人/次，急诊及常规会诊量在人/次左右。熟练掌握脑膜瘤、脑转移瘤等幕上肿瘤切除术、神经内镜下垂体瘤、颅咽管瘤切除术；胶质瘤切除术；听神经瘤切除术；小脑肿瘤切除术等复杂肿瘤的手术操作；擅长中枢神经系统胶质瘤、转移瘤、黑色素瘤的化学治疗；熟练掌握功能区恶性脑肿瘤手术中的多模态导航、皮层电刺激技术。
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