艾尼妥?(注射用替莫唑胺)是中国首个上市的注射用替莫唑胺，升级的注射剂型使化疗过程更易把控、更少副反应，为患者提供了更高质量的替莫唑胺化疗方案。
在本病例中，使用替莫唑胺注射剂型解决了患者可能出现的口服用药较随意、依从性不佳的问题，同时无需担心因恶心呕吐导致的剂量不足，确保临床疗效，使患者获得最优化的综合治疗方案，为治疗依从性不佳的患者保驾护航！
病例提供者
医院毛卫东
01.基本信息
患者周xx，女性，48岁，既往体健，无过敏史。ECOG评分：1分。
主诉：脑瘤术后5月，再发头痛一周。
现病史：
-05-10因“头痛1周”就诊，查头颅MRI示左侧额叶囊实性占位，考虑高级别星形细胞瘤可能大。
-05-15医院行“开颅肿瘤切除术”。
术后病理：(左额)弥漫性高级别胶质瘤，WHOIII-IV级，患者未提供分子病理学检验报告、未提供影像学资料。
术后恢复可，后续未遵医嘱进行辅助放化疗。
-10-18，患者再次因“头痛1周”，查头颅MRI示术区水肿并可见异常信号影，考虑复发。医院就诊后，拒绝手术，入我科拟行进一步治疗。
02.入院影像检查
-10-19，查头颅MRI示肿瘤复发进展；肿瘤区域邻近左侧眼球。
图1年10月19日头颅MRI影像学资料
初始诊断
(左额)弥漫性高级别胶质瘤术后复发(WHOⅢ-Ⅳ级)。
03.治疗经过
中国中枢神经系统胶质瘤诊断与治疗指南()、卫健委脑胶质瘤诊疗规范()指出化疗是治疗复发胶质瘤最重要的手段之一，并指出，对于复发高级别胶质瘤之前未接受化疗的患者，替莫唑胺同步放化疗和辅助化疗为标准的治疗方案。ESMO指南也指出，对于之前未进行过化疗的复发胶质瘤患者，复发后进行化疗是可以明显获益的。
鉴于既往患者无放化疗史，依据指南选用包含替莫唑胺方案的STUPP方案同步放化疗及维持化疗。
1.同步放化疗：年10月24日至年12月4日
放疗靶区剂量：PTV(瘤床包括水肿区)：50.4Gy/1.8Gy/28f，PGTV(MRI增强异常信号灶)：59.92Gy/2.14Gy/28f。放疗增敏：甘氨双唑钠。
化疗：替莫唑胺mgqd(75mg/m2)。
副反应：疗程中无明显恶心、呕吐。期间癫痫小发作1次。
2.放疗后复查：年12月23日
MRI显示左侧额叶脑肿瘤术后改变，对比MRI前片(-10-19)：①术后异常强化灶范围较前缩小；②术区周围水肿好转。
图2疗前vs同步放化疗后
3.维持化疗：年12月24日至年4月7日
第1周期化疗(mg/m2，28天一周期)：替莫唑胺mg(静滴mg+口服20mg)，d1-5。
第2~4周期化疗方案为(mg/m2，28天一周期)：替莫唑胺mg静滴d1-5。
止吐：昂丹司琼8mgTid。期间因未按时服药，呕吐1次。
4.化疗中复查：年4月7日
MRI显示左侧额叶脑肿瘤术后改变，对比MRI前片(-12-23)：术后邻近脑膜强化程度及范围较前减弱/小。
图3疗前vs同步放化疗后vs维持化疗后
04.作者思考
思考一：病史分析及治疗方案选择
1.患者既往行“开颅肿瘤切除术”，确诊为WHOIII-IV级(左额)的弥漫性高级别胶质瘤，不明原因未作同步放化疗的辅助治疗。此次复发就诊未提供术前影像学报告、分子病理学检验报告。术后大概5个月复发，可能跟未行辅助治疗有关系。
中国中枢神经系统胶质瘤诊断与治疗指南()在高级别脑胶质瘤的治疗中确定术后放疗可以取得生存获益(Ⅰ级证据)，并强烈推荐术后尽早开始同步放化疗。Hart等进行的文献荟萃分析也发现，替莫唑胺用于高级别胶质瘤患者主要有以下益处：①延长生存时间；②延长肿瘤无进展期；③对生活质量没有明显的负面影响；④较低的早期不良事件发生率。
2.患者复发入院时考虑既往无放疗史，根据指南建议使用了STUPP方案同步放化疗及后续维持化疗。目前患者已进行了四个周期的维持化疗，定期随访复查，患者病情稳定。
思考二：如何使患者获得最优化综合治疗？
1.由于患者既往曾因不明原因未做同步放化疗及辅助治疗，考虑患者依从性可能较差(患者述自觉化疗药毒性大且本人属于易呕吐体质，对化疗药物心理上比较排斥)。因此患者的治疗方案中选择了替莫唑胺注射制剂代替了传统的口服替莫唑胺胶囊，来解决患者可能出现的口服用药较随意、依从性不好的问题，同时无需担心因恶心呕吐导致的剂量不足问题，确保临床疗效。
2.患者在同步放化疗中，给与替莫唑胺与放疗增敏药甘氨双唑钠，替莫唑胺输注90min，甘氨双唑钠输注30min，以提高疗效。替莫唑胺升级的注射剂型在药代动力学方面也具有其独特优势，有着更加集中的达峰时间分布，患者血药浓度达峰时间个体化差异更小。
05.专家点评
医院
主任医师、教授、博士研究生导师
医院放疗中心主任
南京医科大学一级学科“特种医学”博士学位授权点、博士后流动站、学科带头人
江苏省卫计委“十二五”放射肿瘤学创新团队学科带头人
江苏省卫计委“十三五”放射肿瘤学重点学科学科带头人
江苏省“特种医学”一级学科重点学科学科带头人
南京医科大学肿瘤学系副主任
南京医科大学特种医学教研室主任
曹远东医院
医学博士副主任医师硕士生导师病区主任
江苏省中西医结合学会肿瘤放疗专业委员会常务委员
中国医药教育协会头颈肿瘤专业委员会委员
中国医师协会脑胶质瘤专业委员会放疗专委会委员
中华医学会放射肿瘤治疗学分会放射外科学组委员
中华医学会放射肿瘤治疗学分会近距离治疗学组委员
北京医学会放疗分会泛京津冀食管肿瘤多中心专业协作组江苏省抗癌协会第四届鼻咽癌专业委员会委员
吴阶平医学基金会肿瘤放疗专业委员会青年委员
江苏省医学会放射肿瘤治疗学会青年委员
世界华人肿瘤医师协会第一届华人肿瘤放射治疗协作组执行委员等
副主编研究生教材1部，获江苏省科技进步奖三等奖1项，江苏省卫生厅医学新技术引进奖二等奖3项，市级科技奖2项等
胶质瘤是最常见的原发性颅内恶性肿瘤，其中胶质母细胞瘤(GBM)占46.1%。本例是复发高级别胶质瘤的一位患者，该患者术后病理显示为弥漫性高级别胶质瘤，WHOIII-IV级，临床上治疗应按照胶质瘤IV级来处理，也就是术后应进行放化综合治疗。5年由STUPP等牵头的一项大规模随机对照研究结果发现，替莫唑胺联合放疗较单纯放疗使GBM的中位生存时间由12.1个月延长至14.6个月同时2年生存率提高了16％，5年生存率由2％提高至9.8％(Ⅰ级证据)。同年由Athanassiou等组织的另一项RCT也证实替莫唑胺联合放疗较单纯放疗使GBM患者生存时间从7.7个月延长到13.4个月，这奠定了GBM术后同步放化疗+辅助化疗的基础。该患者术后应积极进行标准的放化综合治疗，但很遗憾，患者没有听从医生的建议，在术后5个月就复发了。复发后其治疗参照复发胶质瘤的治疗指南进行，治疗比较规范，因术后没有进行放疗和化疗，故复发后按照标准的STUPP方案同步放化疗及维持化疗，至今仍在维持化疗期间，MRI显示病灶缩小，水肿减轻，说明治疗有效，目前从其治疗结果来看，治疗效果还是非常满意的，但长期的结果仍需密切随访。若病情再次进展，可考虑更改化疗方案，加用靶向药物，如瑞戈非尼、阿帕替尼等。
虽然本例治疗比较成功，但因患者拒绝手术，仍有遗憾，1、术后病理不完善，且无分子分型，这对脑胶质瘤的个体化治疗及临床预后判断具有非常重要的意义；2、缺少手术前后的MRI资料，难以评价肿瘤的具体范围及手术切除情况；3、如果患者配合治疗，复发以后的治疗应进行MDT讨论，由神经外科、影像科、放射治疗科、病理科等多学科讨论来共同制定治疗方案，对患者获益会更大。临床研究证实，对于GBM患者，在安全范围内，最大程度的切除肿瘤，会给患者带来生存获益，目前对于复发胶质瘤再次手术获益尚缺乏高级别的循证医学证据。但对于此例，复发后的病变比较局限，与神经外科讨论是否可以再次手术，这样不仅可以进一步明确病理及分子分型，还可以降低肿瘤负荷，术后再按标准的START或STUPP方案治疗可能会更好。
来源：中国医学论坛报今日肿瘤
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