影像检查是神经外科手术依赖的重要手段之一。但是传统神经影像学是断层图片，需要手术医生根据自己扎实的解剖学基础和丰富的经验，在脑海里面重建出病变和脑三维结构之间的关系，才能对病变进行定位和手术操作。虽然有时候可以借助立体定向技术进行术中定位，但是对手术者的经验要求比较高。其实，在计算机技术高度发展的今天，我们可以借助于影像数据的后处理技术进行术前评估、术中辅助定位和术后总结，也可以借此进行医患沟通和教学交流。医院微创与功能神经外科作为省级精品特色专科，近几年采用该技术辅助临床工作，取得了良好的效果。因这些技术操作简单快捷，易推广普及，实用性强，特此向大家推荐分享。
今天分享第二部分：脑膜瘤微创手术的术前三维影像评估
1、和胶质瘤不同，脑膜瘤只有在符合特定的条件（如无广泛的硬膜尾征侵犯，无周围静脉血管受累等）才适合锁孔开颅。
图1脑凸面脑膜瘤，无硬膜尾征，无硬膜受累，直切口小骨瓣足够满足显露需要。
2、对脑膜瘤的点除了定位以外，还要注意肿瘤周围的血管尤其是皮层引流静脉。通过表面重建综合判断引流静脉的吻合情况，对重要静脉要格外。
图2凸面脑膜瘤，无硬膜尾征，脑表面三维重建显示肿瘤及其周围皮层静脉的关系。
图3显示肿瘤和trolard静脉、labby静脉的关系。
图4颞下入路时评估患侧的拉贝静脉入窦位置也很有必要。
3、中线经纵裂入路时，尤其要注意桥静脉对显露的影响，必要时修正切口和入路方向。
图5脑表面三维重建显示窦旁脑膜瘤，遇到这样的情况只能说运气太好了。
图6肿瘤侵及上矢状窦。
图7-1中央前沟附近很小的脑膜瘤，但是发达的蛛网膜颗粒增加了手术难度。
图7-2三维重建显示肿瘤周围复杂的桥静脉、矢状窦和肿瘤的密切关系。
图8与图7类似病例，在术前及开颅时要预见到桥静脉对显露的影响。
图9-1大脑镰旁脑膜瘤重建图像。设计切口时需要注意桥静脉对显露的影响。
图9-2三维重建图像显示肿瘤与上矢状窦和下矢状窦的关系。
4、中线开颅也要注意静脉间腔的存在。如果把静脉间腔误以为是矢状窦侧角，有可能得出开颅有偏差的错误结论。
图10Rhoton大师关于静脉间腔的显示。
图11-1脑表面三维重建显示静脉间腔。
图11-2手术中为满足显露需要剪开静脉间腔，剪开的静脉间腔需要缝扎止血，仅靠电凝是不能奏效的。
图12脑膜瘤病例显示静脉系统对手术后反应的影响。A磁共振显示左额部脑膜瘤。B、三维重建显示肿瘤周围复杂的桥静脉、静脉间腔及矢状窦的关系。C、手术后当天CT及术后3天CT情况。D、手术后5天，患者意识变差，复查CT显示出血。E、因血肿量较大，不得不行血肿穿刺外引流。
关于三维重建。
本文所有图片（除引用Rhoton1张，已标记）均由神经外科医师自行重建处理，影像医院医院影像科西门子3T磁共振。所用软件包括西门子磁共振自带3D处理模块，Mimics和SinoPlan等。当然也可以选择其他的一些类似免费或商用的软件。
最最重要的是，作为日常工作的术前计划的一部分，这些重建工作不能占用太多时间，每个病例额外花费几分钟到十几分钟足矣。
医院微创与功能神经外科在科主任张健的带领下，在学科带头人衡雪源主任医师的领导下，在脑肿瘤微创治疗方面取得了优异的成绩，凭借微创神经外科-脑肿瘤多模态精准治疗技术成功入围山东省省级精品特色专科。我们将继续精益求精，以注重微创手术，神经功能为特色，以解除广大患者的病痛，提升患者的生活质量为目标努力奋斗。
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