河流不走直路而走弯路，是因为在前往大海的途中，它会遇到各种障碍，有些还无法逾越，所以，只有绕道而行。人也是如此，遇到挫折，无需悲观失望，不要停滞不前，而是保持平常心，把走弯路看成是前行的另一种形式、另一条途径。这样，就可以像那些蜿蜒的河流一样，最终抵达人生的目标。
病例展示▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼患者性别：女
患者年龄：56岁简要病史：诉左上肺稍有胸闷感，并有咳嗽。右下肢静脉迂曲扩张20年。体格检查：患者一般情况可辅助检查：肿瘤四项:铁蛋白.9↑ng/ml，大生化全套:直接胆红素8.01↑umol/l，碱性磷酸酶.10↑u/l，前白蛋白.10↓mg/l，谷氨酰转酞酶70.40↑Iu/l，凝血四项():凝血酶时间24.2↑。临床诊断：无治疗经过：无
平扫，CT值约41HU；动脉期CT值约65HU；门脉期，CT值约78HU
（病例来源于丁香园及网络）
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前纵隔，偏于一侧
南大21:26
密度均匀，均匀强化
南大21:27
重点来了
这个区域有侵犯
南大21:28
DWI弥散受局限
恶性没问题吧
南大21:29
56岁，女性，生殖不考虑
需要鉴别的：1侵袭性胸腺瘤2、胸腺癌3、淋巴瘤
南大21:31
偏于一侧，边界清楚，均匀强化，附近侵犯
南大21:31
大家考虑啥？
八爪??21:33
侵袭性胸腺瘤，弥散受限吗？
孙小丽～医院21:34
淋巴结轻度强化，淋巴瘤
八爪??21:34
我今天下午说核磁的信号说明细胞密集，弥散明显受限像淋巴瘤，但是跟平常见的淋巴瘤不一样呀
南大21:34
这区域淋巴瘤分三大类
孙小丽～医院21:36
HD、大B、T淋巴母
南大21:36
南大21:38
T淋巴母年龄就不支持
南大21:38
大B符不符合？
大B边界清，易坏死，包绕血管，纵膈淋巴结肿大，胸膜很稍少受累，周围侵犯的不多
南大21:42
大B有不符合的地方，周边侵犯还是偏少
白衣～玉华21:41
不符合大B
南大21:42
HD不符合，因为都伴有纵隔淋巴结肿大
南大21:43
侵袭性胸腺瘤与胸腺癌如何鉴别？
南大21:43
因为DWI，周围侵犯提示恶性
龙21:44
胸腺癌首先年龄较大，另外纤维成份较多
南大21:45
马老师看看这个MR
南大21:47
纤维成分有
南大21:47
我今天下午想了半天，没找到很明确的鉴别点
南大21:47
结果是胸腺癌
龙21:48
是的，但箭头指的地方不对，应该是中央区
南大21:48
箭头是指周围的侵犯
龙21:49
潘老师，其实作为免疫系统的肿瘤，您列举的三个，在组织形态学上是有重叠的。
南大21:49
我这几天找黄勇老师的课件看了很多次，发现一些鉴别点都不在
龙21:49
您说的对
以前，我对这个也发生过兴趣，但后来，
我认为，能定性为高级别肿瘤就可以了。
话雪21:50
这个强化还是比较明显，所以我考虑了胸腺类癌，大方向没错
南大21:50
巨淋不支持，因为周围及内部我都没发现迂曲的血管
话雪21:50
胸腺类癌一般侵袭性不是很强，可以很大，边缘光滑，可惜这个没有具体类型
南大21:51
因为巨淋如果图像做好了，其实还是很有特点的
可惜目前我们这方面的病例都图像做的不理想
龙21:52
其实潘老师，巨淋与淋巴瘤有时诊断也是有点困难的。纤维血管型比较典型。
龙21:52
有的同志认为T细胞淋巴瘤与大B有显著不同，这个我不敢苟同，有重叠的
南大21:53
鉴别点：主要还是转移，附近侵犯，附近侵犯主要在血管侵犯上更有特点
南大21:53
有啊，年龄段就不同
南大21:54
我把黄勇主任的总结说一下
南大21:56
T细胞淋巴母年龄低，远处淋巴结肿大多，脾大多，胸膜受累多见，还一个特点不累及附近的肺组织
南大21:56
但是我们可能做不到这么细致
龙21:54
当然，如果淋巴瘤都是大大的结节融合成团，那当然大家都是能看出来的。但不同病人不是都是这样的。
龙21:55
是的，但影像上是有重叠的。
南大21:57
南大21:57
我比较赞同这种观点，在影像没达到这种程度时别强下。
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发一个典型一些大家看看
女56岁，查体发现纵隔占位10余天
（病例来源于丁香园及网络）
孙小丽～医院22:03
老年女性，偏侧性生长前纵隔软组织肿块，密度均匀，未见钙化、坏死及脂肪密度，边界清晰，增强呈明显强化，低危型胸腺瘤？
话雪22:03
牛，因为胸腺瘤都是恶性
南大22:03
结果：AB型胸腺瘤
话雪22:03
纵隔肿瘤简单的还可以，细分太难了，临床反正都穿刺，不纠结
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我一直有个观点，说出来供大家批评。我们影像专业就是"寻找差别、利用差别”。在实际工作中呢，"影像是建立在病理基础上”的这句话深入人心。但是大家忽略了一点，不谈病理诊断的主观因素，仅仅说说客观范畴的事情。有一些疾病组织，在组织排列上、细胞形态上乃至间质组织上很相似，那么影像上鉴别就很困难。但是如果存在比较大的临床特点(包括性别、年龄、症状，实验室)差异，这个当然可以利用起来。
龙22:05
我不赞同张老师的意见。
龙22:06
我不是说，我为了”影像专业者的个人爱好"表示不赞同。在病人利益面前，我们的”面子"又有什么呢？
龙22:07
我是站在临床的角度对"一穿了之”有不同看法。
南大22:08
哈哈，立场不同，站的角度不同
龙22:08
首先，不是所有病可以进行病理检查或者有必要进行病理检查。其次，病理检查的准确性，在客观上就受到取材方式的限制。
龙22:10
其实就是我们讲的"手术切除”，病理科也经常会发生"补取”，因为取材本身是带有盲目性的。
话雪22:10
呵呵，我的意思并不是逃避，穿刺前会有预判的。
龙22:13
切割针也罢，细针也好，取出的组织量本身有限，病理科工作开展也会有限制，而且组织排列被挤压、变形，同时有些肿瘤间质情况难以观察。当然还有取不到，制片失败。
龙22:17
影像鉴别诊断，包括自己学习的重点，我一直鼓吹三个原则:1.对下一步治疗方式的选择有重大意义的，要下功夫搞。2.对病理诊断有重大意义或者不适合病理诊断的，要下功夫搞。3.虽然前两者都不具备，但是影像工具能够鉴别的，我们要下功夫。
南大22:22
马教授说的是实话，也很实际
冒头22:22
医院马小龙影像?威武必须点个赞龙22:24
以前，有人讲过颅内孤立性纤维瘤与血管外皮瘤的鉴别。我说这两个肿瘤啊，都被列入炎性肌母细胞纤维瘤这一类啦。两个肿瘤无论是组织形态，还是生物学特性都一致。有些病理学家写文章鉴别都用到基因了。今年，某人当主席，这两个病分开，明年，主席换了，又是有一个病。您鉴别什么？都是脑外肿瘤，硬脑膜肿瘤，处理都是手术，手术后都要复查。临床不care，病理捣浆糊还好，应认真去区别反而讨嫌。影像学家不可能鉴别，也没必要嘛！
萧毅22:31
小龙教授特别厉害，不仅仅是移动的图书馆，基础知识极其扎实，而且病理知识极其丰富，自己切片做病理。
龙22:31
曾有一位老师，参加读片，他读"脑膜瘤”，结果是"血管外皮瘤”，老同志痛心疾首。我哈哈大笑。当年，没有免疫组织化学的时候，这个病也就是"脑膜瘤”的一种了，如今病理科发展了，层次高了，分开了。脑膜瘤除了那些雌激素受体敏感、都是小囊泡的类型，骨化、钙化的类型，您应该认出来，那种纤维血管为主的，与血管外皮瘤、孤立性纤维瘤没有大的差别，您除了后悔"这个比较大，应该猜到”外，还有什么差异？况且临床上并不需要您鉴别这个嘛！
龙22:42
我记得有一次，有一位同志，在白癜风专家会诊北京最好的白癜风专科医院在哪里
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