本文首发于中华医学杂志，作者首都医科医院神经外科王建涛、阚志生；首都医科医院神经外科王硕；本文由作者阚志生提供“神外前沿”发布
摘要:
目的：探讨经额外侧入路手术治疗眼动脉瘤的手术技巧和预后。
方法：回顾性分析应用额外侧入路手医院神医院神经外科共95例颈内动脉－眼动脉瘤患者的临床和随访资料。将动脉瘤进行分型，经额外侧入路手术。根据术前分型，总结手术特点及预后。
结果：95例患者根据其全脑数字减影血管造影结果分型，其中Ⅰ型44例(46.3%)，Ⅱ型34例(35.7%)，Ⅲ型17例(17.9%)。眼动脉瘤直径10mm(35例)，10～25mm(34例)，25mm(26例)。蛛网膜下腔出血17例病例中，破裂的眼动脉瘤共8例。手术夹闭93例，2例加固包裹，5例多发动脉瘤在同一入路下同时夹闭。术后动脉瘤无残留。术后3例患者同侧视力下降；9例出现脑梗死；余患者情况良好。
结论：经额外侧入路夹闭眼动脉段动脉瘤，显露充分，开颅过程简单，创伤小，术后效果好。适用于大多数眼动脉段动脉瘤。
正文：
颈内动脉眼动脉段动脉瘤(carotid－ophthalmicarteryaneurysm)指发生于从海绵窦顶至后交通动脉起始段之间的颈内动脉及其主要分支的动脉瘤，占颅内动脉瘤的1.3%～5.0%[1]。因动脉瘤毗邻颅底前床突(ACP)又名为床突旁动脉瘤[2](paraclinoidaneurysm)。其解剖位置复杂，周围有眼动脉、垂体上动脉、前床突、视神经、视交叉等重要结构，手术空间狭小，手术难度较大。夹闭此部位动脉瘤最常用翼点入路，而额外侧入路是传统翼点入路的改良，因其微创的优点，应用逐渐广泛。年3月至年9月，医院神医院神经外科经额外侧入路手术治疗95例颈内动脉眼动脉瘤患者，现将治疗经验及预后总结如下。
对象与方法：
1．一般资料：
95例中男36例，女59例，年龄49～74岁，平均62岁。主要表现为头痛、头晕39例(41.1%)，视力视野损害和动眼神经麻痹19例(20%)，蛛网膜下腔出血(SAH)17例(17.9%)。Hunt－Hess分级Ⅰ级7例，Ⅱ级8例，Ⅲ级2例。
2．影像学检查：
95例均行全脑数字减影血管造影(DSA)及CT血管造影(CTA)。发现动脉瘤个，颈内动脉－眼动脉瘤，瘤体直径5～41mm，平均15mm；瘤颈宽度5～10mm，平均6mm。左侧58例，右侧37例，16例伴多发动脉瘤(包括眼动脉瘤9个，后交通动脉瘤4个，大脑前动脉瘤2个，前交通动脉瘤3个，基底动脉瘤1个)。
3．手术方法：
全麻成功后，仰卧，头偏20°～45°，下垂15°。先暴露颈部颈内动脉。头部切口(病例1，图1)：自额部发际边缘，距中线3～4cm，沿发际内弧形向下，长约7cm，下至耳前颧弓上1cm。发际低者沿发际标记额弧形切口；发际高者或头发稀疏者可沿额纹标记切口。依次切开皮肤及皮下筋膜及0.5cm左右颞肌，皮瓣牵拉至眉弓侧，推开软组织。开颅：颞线钻孔1个，形成(3×2)cm2骨窗。骨窗下缘平前颅底。硬膜内操作：以眶缘为基底剪开硬膜，开放侧裂释放脑脊液，抬起额极，打开颈动脉池，视交叉池，显露视神经、视交叉及颈内动脉及鞍膈。游离视神经，显露颈内动脉、眼动脉和动脉瘤。磨除ACP，显露瘤颈。选择合适的瘤夹，夹闭动脉瘤。
4．分型方法：
根据Barami等[3]分型及动脉瘤DSA表现，包括起源部位、动脉瘤的指向等，修改整合成3种类型(图2)。Ⅰ型：将Ⅰa,Ⅰb合并为Ⅰ型，动脉瘤从颈内动脉背侧发出，向上突起。Ⅱ型：动脉瘤从颈内动脉腹侧壁发出。Ⅲ型动脉瘤从颈内动脉内侧壁发出，指向中部。
结果:
1．术前分型：
Ⅰ型44例(46.3%)，Ⅱ型34例(35.7%)，Ⅲ型17例(17.9%)。95例患者均经额外侧入路进行手术，夹闭93例，2例加固包裹，本组多发动脉瘤16例，5例多发动脉瘤在同一入路下同时夹闭。手术治疗的眼动脉瘤直径10mm(35例)，10～25mm(34例)，25mm(26例)。蛛网膜下腔出血(SAH)17例患者中，破裂的眼动脉瘤共8例，术中无再破裂发生。本组手术均在出血后2周进行。
2．手术后情况：
术后视力下降3例，出现脑梗死9例，无手术死亡病例，其余患者情况良好。术后均行CTA对照检查，动脉瘤夹闭满意，载瘤动脉通畅。出院时预后良好者(格拉斯哥预后评分4～5)共86例，包括Ⅰ型43例，Ⅱ型30例，Ⅲ型13例。统计学分析，不同分型组的预后构成存在差异，Ⅰ型眼动脉瘤预后良好者(格拉斯哥预后评分4～5)比例最高(表1)。从外科手术角度看，Ⅰ型最容易手术(病例2，图3)。
讨论:
随着神经介入学的发展，很多颈内动脉－眼动脉段已使用血管内栓塞治疗。目前，直接手术夹闭仍为大多数术者首选，特别是指向上方的及大型或巨大型动脉瘤、瘤颈较宽的动脉瘤以及动脉分支处的动脉瘤[4]。
1．手术入路选择：
Brock和Dietz[5]报道通过小的额底外侧入路治疗颅内动脉瘤，之后相继有医生使用这种入路对前交通动脉瘤、垂体瘤、颅咽管瘤以及鞍旁、嗅沟脑膜瘤等进行手术。额外侧入路介于眶上锁孔入路和翼点入路之间，它既有锁孔入路，创伤小，出血少的优点，又有后者视野大、操作便利的优点。额外侧入路与翼点入路分别利用，额骨颧突前、后各1cm左右颅底与额叶前外侧底面间的自然间隙进入颅内深部。二者对颈内动脉分叉部、大脑中动脉及前交通动脉等结构暴露效果并无区别[6]。本研究经额外侧入路治疗眼动脉瘤，取得满意效果，其显露、夹闭效果与翼点入路无明显差别。与翼点入路相比，无需磨除蝶骨嵴和侧裂投影线下的颞骨鳞部，减少出血，避免过多剥离颞肌带来的对美容及肌肉功能的影响[7]，实现了对动脉瘤、载瘤动脉及穿支血管、神经的暴露，良好的骨瓣复位。与文献相似[6,7,8]，在手术创伤和时间方面，额外侧入路优于翼点入路。因操作空间较小，助手帮助困难，需术者具备良好的显微操作技术[9]。
2．手术要点：
术前暴露颈部颈内动脉，应对术中动脉瘤的破裂出血，临时阻断颈内动脉可降低动脉瘤张力，有利于分离、夹闭大型动脉瘤。骨瓣尽量低，额侧骨窗前缘应接近颅底；如眶缘上方骨板阻挡视野，可斜向磨除部分内板和板障，增加朝向颅内的显露。视神经常被推向中线，阻碍视野，沿视神经外侧剪开视神经鞘和视神经上方的镰状韧带，充分游离视神经，切开颈内动脉硬脑膜环，将硬脑膜牵向眶顶，可充分暴露颈内动脉，眼动脉和瘤颈[10]。显露动脉瘤时常需磨除ACP，这可以显露硬脑膜外视神经和6mm长的床突旁颈内动脉[11]，增加手术视野。磨除ACP有经硬膜内、硬膜外2种方法[12,13,14]。经硬膜内磨除，可直视下防止无谓的骨质磨除；直接观察动脉瘤情况，一旦发生破裂，直接处理。必要时可打开视神经管上壁，增加视神经的可牵开度，动眼神经一般不受影响。本组病例采用硬膜内磨除，无动眼神经受损，操作过程持续冲水冷却，保护视神经、颈内动脉等重要结构。对术前有视觉改变或瘤体较大者，需切开瘤体吸出血栓，有利于视觉恢复。瘤颈较宽时用较小电流电凝瘤颈使其收缩有助于夹闭，必要时追加或调整瘤夹。瘤颈显露不良者，不盲目夹闭，可包裹动脉瘤。本组2例在磨除ACP后，瘤颈不能完全显露，瘤体部分进入海绵窦内，无法夹闭，实施加固。从外科角度看，Ⅰ型最容易手术。因动脉瘤与周围的垂体上动脉及其他重要血管少有关联，只和视神经和眼动脉有关系，使此型的眼动脉瘤比其他类型更容易暴露[15]，适合手术。此型眼动脉瘤，与周围血管穿支关系较清晰，可能是其手术预后好的原因。术中切开硬膜远环，松解该段颈内动脉，保证有足够空间放置动脉瘤夹。在颈动脉侧方，使用成角动脉瘤夹，使瘤夹的叶片指向中线或下方；或使用直角动脉瘤夹，沿着颈动脉平行释放，使瘤夹的叶片指向远端。如果动脉瘤广泛和无蒂，则较难夹闭。有文献报道此型眼动脉瘤介入治疗，易复发[4]。Ⅱ型起源于颈内动脉腹侧面，瘤体指向下方。动脉瘤较难暴露，术中需纵形切开视神经鞘，切开硬膜远环，松解海绵窦段颈内动脉，向侧方移动颈内动脉才能显露瘤颈，常用直角孔形动脉瘤夹。Ⅲ型起源于颈内动脉内侧壁。垂体上动脉同样发自颈动脉内侧壁，负责视神经，视交叉和垂体的血供[16]。这使此型眼动脉瘤的夹闭变的复杂。鞍膈上的Ⅲ型动脉瘤，需切开视神经鞘，向内侧牵拉视神经，可用直角孔形动脉瘤夹，侧方夹闭动脉瘤；鞍膈下的，常需切开硬膜远环松解颈内动脉，并切开鞍膈，直角孔型动脉瘤夹夹闭动脉瘤。起源于内侧、上内侧或上方并将视神经或视交叉向上、向上外侧和外侧推移的动脉瘤，是对侧入路的最佳适应[17]。对侧入路，无需磨除前床突，对视神经牵拉较少[18]。额外侧入路不仅可显露同侧的颈内动脉池的外侧面，还可以显露对侧颈内动脉池的内侧面，通过旋转手术床，可夹闭偏对侧动脉瘤。Ⅲ型病例可选择对侧额外侧入路。
3．辅助检查的作用：
术前CTA有助于手术计划，它可判断颅底与血管结构及动脉瘤颈的关系，预估术中存在的限制性因素，了解瘤颈与ACP之间的间隙。术后CTA有助于随访观察(本组病例2)。术前研究DSA资料，根据Barami等[3]分型，将眼动脉瘤修改整合成3种类型，有助于制定手术策略。术后并发症包括视力减退、视野缺损、脑脊液鼻漏、动眼神经麻痹和脑缺血等。术后保留良好的视力归因于术中对镰状韧带的横断，以及对视神经最小程度的牵拉和对动脉瘤体的塑形[19]。术中眼动脉闭塞和血管痉挛，则是术后发生黑蒙和视野缺损的主要原因[20]；磨除ACP和分离、夹闭动脉瘤时避免影响视神经血供及误伤眼动脉、周围穿支动脉和动眼神经。根据本组3例经对侧额外侧入路的经验，术中对视神经和颈内动脉的牵拉程度相对较小且避免磨除前床突可更好地保护动眼神经。术中尽量清除脑池内积血，防治血管痉挛。术中额窦、筛窦、蝶窦开放者则以肌肉填塞或骨膜封闭。严密修补、缝合ACP处的硬脑膜，减少鼻漏及感染的发生。术中监测十分必要，常用监测方法有神经电生理、DSA、血管荧光造影、TCD等。
参考文献
[1]BatjerHH,KopitnikTA,GillerCA，etal.SurgeryForparaclinoidalcarotidarteryaneurysms[J]．JNeurosurg，，80：-.DOI：10./jns..80.4.0.
[2]KnospE,MullerG,PemeczkyA．Theparaclinoidcarotidartery：anatomicalaspectsofamicroneurosurgicalapproach[J]．Neurosurgery，，22：-.
[3]BaramiK,HernandezVS,DiazFG，etal.ParaclinoidCarotidAneurysms：SurgicalManagement，Complications，andOut韩志国中国重要影响力年度人物白癜风治愈
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