AvoidingClinicalMisinterpretationandArtifactsofOpticalCoherenceTomographyAnalysisoftheOpticNerve,RetinalNerveFiberLayer,andGanglionCellLayer
文丨chenandKardon编译丨周捷
青
光眼、视神经外伤、缺血性视神经病变等疾病都有可能引起视神经纤维减少，通过OCT测量视神经纤维层的厚度，能够帮助我们诊断及评估这类疾病严重性。但是某些患者视神经纤维层较厚，这样就会干扰我们对疾病的判断。
视神经纤维厚度
视神经纤维层主要由神经节细胞的轴突组成，此外还有神经胶质细胞，Müller纤维和丰富的血管系统。有些疾病会导致胶质细胞增生或血管充盈扩张，视神经纤维层较厚。
下面小编就给大家简要总结几种常见视神经纤维层较厚的情况：
1.视神经胶质增多症和视神经损伤
视神经胶质增多症和视神经损伤致轴突病变的患者，尽管神经节细胞轴突是萎缩的，但视神经纤维层厚度是增加的。在这些情况下是由于胶质细胞的增生，导致视乳头旁视神经纤维层总体厚度增加。不过黄斑节细胞分析则不受影响，节细胞-内丛状层是萎缩的（如图1）。
图1.神经胶质增多症
这是一个双眼海绵窦脑膜瘤眶尖综合症继发胶质细胞增生的患者，患者右眼无光感，左眼视力20/。由于胶质增生，尽管右眼无光感，右眼RNFL平均厚度较左眼厚（右眼63um左眼52um）。B-scan图像上，右眼视盘抬高，视杯消失（黑剑头所示）。
右眼增生的胶质使右眼神经视网膜边缘厚度较正常人厚（黑色箭头标出的是正常厚度，红色箭头为患者）。
右眼视盘截取的水平和垂直断层图像上视杯消失，视杯边界红色点重合。
尽管右眼视神经纤维层平均厚度63um，但是视神经的损害还是可以通过黄斑GCL-IPL厚度分析看出，黄斑GCL-IPL平均厚度仅46um,显著减少。
2.先天性视网膜有髓鞘神经纤维有髓鞘神经纤维的存在也会影响RNFL厚度测量。先天性视网膜有髓鞘神经纤维是一种发育异常。正常视网膜内的神经纤维没有髓鞘，一般在视神经纤维在视神经乳头集中后，穿过巩膜筛板时才裹有髓鞘。然而少数人在神经纤维还没有进入视神经乳头以前，一部分神经纤维就开始裹有髓鞘，髓鞘的存在，使得相应部位的RNFL测量结果偏厚（如图2）。
图2.先天性视网膜有髓鞘神经纤维
这是一个双眼原发性开角型青光眼的患者，患者右眼鼻侧有有髓神经纤维，右眼RNFL平均厚度为91um，在RNFL厚度图上，颞上方及颞下方的弓形纤维厚度是正常的，鼻侧由于有髓神经纤维的存在，靠近视盘的视神经纤维层不规则隆起（红箭头所示）。掩盖了由于青光眼造成的视神经的缺损。
同样的，RNFL厚度偏离图上鼻侧视神经纤维无缺损，RNFL的四分图上鼻侧厚度甚至较厚（黑色剑头所示）。
在TSNIT图上，曲线鼻侧处抬高（红色箭头所示）。
3.视网膜血管阻塞视网膜动脉或静脉阻塞的患者，内层视网膜水肿，RNFL厚度测量也会偏厚。
4.视乳头前膜视乳头前膜的存在，会被OCT误识别为视神经纤维层，使得相应区域的RNFL测量偏厚。
5.视神经纤维厚度在正常人群中的变异同时，不要忽视正常人群中视神经纤维层厚度的变异对疾病的影响。有些人天生RNFL偏厚或偏薄，临床评估时也需要考虑进去(如图3)。在这种情况下，双眼对称性分析能帮助识别单眼患者。且视网膜节细胞在黄斑部呈多层排列，是最厚的，对于视神经病变的敏感性较高，可以联合分析。(如图3)
图3.视神经纤维厚度的个体变异
这是一个右眼有非动脉炎性缺血性视神经病变病史的患者，OCT视神经分析报告可见右眼平均RNFL厚度与正常人相比是正常的，但比左眼薄30um。RNFL对称性分析可见双眼不对称，考虑存在单眼视神经病变（红色箭头所示）。
从眼底照左眼未见视乳头前膜，有髓神经纤维等以上提及的情况存在，且RNFL厚度图左眼视神经纤维走形及厚度分布符合正常走形规律。考虑患者RNFL天生较厚，基线水平较正常人高。从RNFL厚度四分图可见患者视神经纤维层厚度高于或者接近正常值上限的5%。由于患者视神经纤维天生较厚，掩盖了视神经萎缩的病情。
患者右眼黄斑部节细胞分析可见节细胞明显变薄，节细胞的受损与患者视力损失密切相关。此时，更能说明疾病问题。
视神经纤维层的厚度受多种生理病理因素影响，当我们在临床工作中，阅读视神经纤维分析报告时，需结合患者病史及其他辅助检查，同时联合黄斑部节细胞的分析报告，与健眼对比，综合判断。
参考文献
Chen,Kardon.AvoidingClinicalMisinterpretationandArtifactsofOpticalCoherenceTomographyAnalysisoftheOpticNerve,RetinalNerveFiberLayer,andGanglionCellLayer.Neuro-Ophthalmol.;36:-
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