丙戊酸钠相关性高血氨性脑病(valproate-inducedhyperammonemicencephalopathy,VHE),即丙戊酸钠脑病,是丙戊酸钠的一个严重不良反应,比较少见。
本文报道2例VHE,总结诊治经验。
病例1:
51岁女性,因间断性头痛3个月于年3月入院,无肢体麻木、乏力等不适。既往无特殊病史或家族病史。术前头部CT及MRI检查示左侧颞部脑膜瘤,最大直径5cm。在全麻下行开颅肿瘤切除术,完整切除肿瘤。术后即给予丙戊酸钠mg+0.9%氯化钠注射液50ml调至5ml/h微量泵输入,预防癫痫发作。
术后第1天,神志清楚,言语流利,饮食可,无恶心呕吐。
术后第3天开始,逐渐出现呕吐,意识模糊,四肢不自主活动,GCS评分10分,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射减弱。
急查头颅CT未见明显出血及水肿。血常规、肝功能、心肌酶谱、心电图均正常,但是血氨浓度μmol/L(正常值16～60μmol/L)。
立即停用丙戊酸钠,停药2d后,意识状态逐渐开始好转,饮食正常。出院时神志清楚,无神经功能障碍。
病例2:
62岁女性,因左侧肢体肌力乏力1个月于年8月入院,既往无特殊病史或家族病史。
术前头部CT及MRI检查示右顶叶蛛网膜囊肿,最大直径4cm。开颅手术切除囊肿。术后第1天,左侧肢体抽搐1次,遂给予丙戊酸钠mg+0.9%氯化钠注射液50ml调至5ml/h微量泵输入,24h后改为口服德巴金mg,2次/d,预防癫痫发作。
术后第3天,神志清楚,言语流利,饮食可,无恶心呕吐。
术后第4天开始逐渐纳差,缄默,四肢活动差,GCS评分11分;双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射减弱。
急查头颅CT未见明显出血及水肿。血常规、肝功能、心肌酶谱、心电图均正常,血氨浓度μmol/L。
立即停用丙戊酸钠,并用奥卡西平替代治疗2d后,意识状态逐渐开始好转,饮食正常,四肢活动正常。出院时神志清楚,无神经功能障碍。
丙戊酸钠可以通过直接抑制尿素循环或者打破谷氨酰胺/谷氨酸在血液中浓度的动态平衡,使血液中氨的浓度升高;血氨升高抑制谷氨酸摄取,提高细胞外谷氨酸水平;同时,星形胶质细胞内谷氨酰胺不断产生、积累,导致星形胶质细胞肿胀,引起脑功能障碍。
关于VHE临床表现,在意识障碍上,主要表现为嗜睡甚至昏迷;在胃肠道功能上,主要表现为恶心、呕吐;在认知方面,主要表现为认知放缓等。除此以外,VHE可能还会表现为单侧或者双侧局灶性神经系统受损体征,癫痫的发作频率增加、定向障碍、幻听、激动和攻击行为等。严重者,VHE也可能会导致死亡。另外,脑电图检查也会发现,VHE显示出的是不同程度的弥漫性慢波改变。
CT或MRI检查一般不会有颅内出血、脑水肿或脑梗死等改变。在使用丙戊酸钠时,需密切观察病情的发展,如果出现原发病情不能解释的意识障碍,并且伴有血氨异常升高,则要考虑VHE,及时诊断,及时处理。
应该注意的是,丙戊酸钠导致的高氨血症可能是无症状的,并且占大多数。所以,对于无症状的病人,也要注意血氨浓度的变化,及时发现潜在危险,及时纠正,避免VHE。
本文2例出现胃肠道症状和意识障碍,在排除了其他常见的引起意识障碍原因后,最终考虑VHE,及时停用丙戊酸钠,并给予积极治疗,2例均预后良好。
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