扩大中颅窝入路解剖体会

扩大中颅窝入路解剖体会

术者：朱光升指导：王向宇

第二周，学习了扩大中颅窝手术入路，这个手术入路复杂、难度大，对于神经外科医生来说是一种挑战。

扩大中颅窝入路需要暴露颞底海绵窦后部、岩骨尖、后颅窝岩斜坡区域，故该手术入路适用于海绵窦后部与岩斜区的病变切除。

体位选择：侧卧位或者平卧位，颧弓水平位置，头顶稍向地面倾斜躯干高约20°，利于静脉回流。

皮瓣设计：起于颧弓下，耳屏前弧形向上止于颞上线，行筋膜间操作，保护面神经及颞浅动脉，分离带蒂的颞浅筋膜或带蒂颞肌，留与行岩尖部位硬膜缺损后的修补。

骨瓣：于乳突上嵴和鳞状缝上方分别打孔，骨瓣范围1/3在外耳道后方，2/3在外耳道前方，大小约4*4cm，颞部颅骨磨平至颅底。

骨瓣开颅后的处理是关键，首先需要寻找脑膜中动脉，再暴露弓状隆起、岩浅大神经、V3、V2、岩骨嵴（岩上窦）。解剖步骤如下：

1、沿着脑膜中动脉逆行解剖至棘孔，处理脑膜中动脉及周边的静脉丛，剪断脑膜中动脉时不能紧贴棘孔处剪断，留置小段脑膜中动脉，避免动脉回缩进入棘孔导致止血困难（Fig1）；

2、接下来向后寻找弓状隆起，钝性缓慢暴露，并逐渐向前显露岩浅大神经、V3、V2、岩骨嵴（岩上窦），即暴露出菱形区域（Kawase三角）（Fig1、Fig2）；

Fig2

3、初步进行上半规管、内听道、耳蜗、颈内动脉在岩骨上的大致投影标记，避免在磨除Kawase三角时损伤相关结构（Fig3）；

4、为了获取更大的手术空间，需磨除三叉神经下颌支前方的卵圆孔骨质（内可见翼管神经），把三叉神经下颌支向前方推移，显露三叉神经压迹可获取更大的手术空间（Fig4）；

5、磨除Kawase三角：首先磨出内听道，再磨除内听道后三角以及前三角（颈内动脉在内听道前三角，磨除时需注意保护，等深度磨除），向前磨除岩尖直至岩下窦，显露岩上窦、后颅窝硬脑膜（Fig5：暴露需要磨除的区域；Fig6：磨出内听道；Fig7：磨除内听道后三角；Fig8：向前下磨除内听道前三角至岩下窦）；

Fig5

Fig6

Fig7

Fig8

6、剪开硬膜：横形切开中颅窝底硬膜，再将后颅窝硬膜剪除，寻找到岩静脉汇入岩上窦处，避开岩静脉汇入处，结扎岩上窦，抬起颞底，寻找滑车神经，在滑车神经后侧切开天幕，切断岩上窦，可将幕上、幕下区域暴露（Fig9：切开幕下硬膜及剪开岩上窦、天幕）；

7、暴露硬膜后由上至下可观察到滑车神经、岩静脉、中脑、小脑上动脉、小脑前下动脉、三叉神经、面听神经、外展神经、椎动脉，沿小脑上动脉朝内下侧解剖，可观察到大脑后动脉、动眼神经、后交通动脉、基底动脉及基底动脉尖（Fig10、Fig11、Fig12、Fig13）。

Fig10

Fig11

Fig12

Fig13

扩大中颅窝入路解剖体会

▼扩大中颅窝入路解剖录像

解剖过程中建议使用金刚砂磨头，西瓜磨头容易切割软组织，导致人为的损伤，同时需注意保护以下重要结构：1、颈内动脉位于岩浅大神经内侧，即内听道前三角（Kawase三角）内，磨除时先磨除内听道后三角，再逐渐等深度磨除Kawase三角内的骨质，磨钻与中颅窝底的夹角不能太大，避免损伤颈内动脉。2、上半规管，位于弓状隆起的上部分，先标出其大概投影，磨除内听道后三角是避开此区域。3、耳蜗，位于弓状隆起及岩浅大神经夹角之间，磨除骨质前先大致标出其在Kawase三角内的投影，尽量避免磨除该区域。4、滑车神经，保护技巧是抬起颞底后，寻找到滑车神经后在其后侧切开天幕，可避免损伤。5、岩静脉，切开后颅窝寻找岩静脉汇入处避开、小心牵拉即可保护。

朱光升

医院神经外科主任，副主任医师，年毕业于广西医科大学临床专业，研究生，从事神经外科疾病的临床诊疗工作十余年，、年2医院神经外科进修，学习神经外科、脑血管疾病介入、手术诊疗技术等，年到匈牙利德布勒森大学医学院神经外科进修学习，年4月医院进修学习神经内镜技术，年到医院进行颅底解剖培训。

擅长领域：对颅内损伤、高血压脑出血、脑血管疾病、颅内肿瘤、功能神经外科、椎管肿瘤、先天性神经外科疾病等方面疾病的诊治具有很深的造诣，手术精湛，临床经验丰富。

社会任职：担任中国生命关怀协会脑卒中救治及康复照护专业委员会委员，广西医师协会第一届神经外科医师分会委员，广西抗癌协会神经肿瘤专业委员会委员，广西医师学会第一届肿瘤多学科综合诊疗专委会胶质瘤委员会委员，第一届神经外科医师学会分会神经内镜专业委员会委员，贺州市医学会神经外科分会第一届委员会常务委员、秘书长。

王向宇教授医院

医院神经外科主任，教授、主任医师、医学博士、博士生导师

中国神经外科专科医师规范化培训暨南大学基地主任

中国医师协会毕业后教育神经外科专业委会第一届委员

医院学会脑血管病专业委员会常委

医院学会微侵袭神经外科专业委员会常委

中国抗癌协会脑胶质瘤专业委员会委员

广东省医学教育协会神经外科专业委员会主任委员

医院协会粤港澳大湾区神经外科联盟理事长

广东省医学会神经外科分会常委

在磨除岩骨尖的过程中，准确定位内听道的位置是非常关键的。内听道约位于岩浅大神经和弓状隆起夹角的平分线上，但是内听道、岩浅大神经和弓状隆起这三个结构并不是在一个二维的平面上，所以随着体位的变换或者观察角度的变化，内听道与弓状隆起和岩浅大神经之间的关系也会出现改变。

扩大中颅窝入路，主要适用于处理海绵窦后部和岩斜区的病变。这不仅仅是单一的手术入路，还可以和其它手术入路进行联合，如联合乙状窦前入路或者联合额颞入路。因此这三种手术入路可以从不同的路径或视角来磨除岩骨尖，随着手术路径或视角的转变，内听道的方向也会随之改变。总的来说，其变化规律如下：

内听道的暴露方法有两种经典的技术：House技术和Fisch技术。House技术：通过逆向追踪岩浅大神经，暴露面神经膝部及面神经迷路断，然后再定位出内听道位置；Fisch技术：即如上所述，先根据弓状隆起和GSPN的角平分线，定位出内听道在岩骨前表面的投影，然后再从内向外磨除内听道顶壁。但是由于内听道与弓状隆起、岩浅大神经之间的位置关系并非二维的平面关系，而是呈现出三维的立体结构关系。所以当从不同角度进行观察时，内听道在岩骨前表面的投影存在着明显差异（其具体变化规律在扩大中颅窝章节中已进行详细描述）。对于Ficsh技术，需要解剖出面神经膝部和面神经迷路段，由于此处面神经表面的硬膜菲薄而且滋养血管细小，术中容易损伤；而House技术，忽略了术者的观察角度对内听道在岩骨前表面投影的变化规律，常常很难准确定位出内听道。

鉴于此，我们实验室放弃了经典的House和Fish技术，而是采用先在岩骨尖内侧，以内听道的预估位置为中心向两侧逐渐扩展，在确认出内听道具体位置后，再从内向外将内听道完全暴露出来的方法。这样，即可以消除因观察角度的不同所致内听道定位误差的影响，也可以避免面神经膝部和迷路段等危险部位的无效暴露（磨除岩骨尖无需暴露面神经膝部和迷路段）。

END

最后9个名额抢订

扫描下方

转载请注明：http://www.tzdgt.com/dynmlyf/11186.html