[摘要]目的总结穿颅清除术治疗急性外伤性硬膜外血肿的临床体会。方法回顾性分析24例急性外伤性硬膜外血肿实施选择性穿颅清除术的临床资料，采用弦距定位法确定穿刺点，选用颅内血肿粉碎穿刺针进行穿刺、抽吸、冲洗、粉碎、液化及引流。结果本组平均治疗时间3.4(2～5)d，无一例再出血或死亡，亦无中转开颅手术，CT复查示血肿清除率达85%～95%，随访3～6个月,本组GOS评分均为良好。结论选择性穿颅清除术治疗急性外伤性硬膜外血肿方法简易、有效、安全、经济，值得推广。
[关键词]血肿，硬膜外，颅内；穿刺术；引流术
年1月至年12月，我科对24例硬膜外血肿患者施行选择性穿颅清除术，取得满意效果。现将临床体会总结报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料
本组男18例，女6例，平均年龄30.6（9～57）岁。GCS9～12分19例，13～15分5例，均有头部外伤史，一过性原发昏迷18例，头痛、呕吐17例。本组均经颅脑CT扫描确诊，检查距受伤时间6～12h5例，12～24h5例，24～48h12例，48～72h2例。左侧11例，右侧13例；额部14例，颞部5例，顶部3例，枕部2例；血肿量平均39ml，其中60ml1例，40～50ml6例，30～40ml12例，20～30ml5例；脑中线结构移位5～10mm12例，脑室轻度受压4例；伴颅骨骨折10例。
1.2手术方法
手术均在床边进行。选择CT上血肿最厚层面的血肿中心为靶点，头皮上距靶点最近的点为穿刺点，并采用弦距定位法于头皮定位[1]。根据穿刺点至靶点长度，选择2.0、2.5或3.0cmYL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针（北京万特福医疗器械有限公司），安装于枪式电钻后局麻下钻入血肿中心，经侧管抽除血肿的液态部分，再通过针形血肿粉碎器以速避凝AxalCU/ml（低分子肝素钙，杭州赛诺菲圣德拉堡民生制药）加入生理盐水ml中配制的血肿冲洗液进行等量等压冲洗，粉碎清除固态血肿的松散部分。待冲洗液基本澄清时，将尿激酶5万～10万IU、地塞米松10mg、透明质酸酶1IU溶于自体血清2～4ml中配制的血肿液化剂注入血肿腔内，保留4～6h后开放引流，每8～12h重复冲洗治疗1次，并视脑复张情况及时调整穿刺针深度。如血凝块较硬不易溶解，可于血肿液化剂中加用0.2ml速避凝（0AxalCU）。拔针时间依引流液色泽和/或CT动态检查结果决定。自体新鲜血清制备：用10ml真空采血器从患者静脉中抽取10ml静脉血，垂直静置1h后采血器上部即为患者新鲜自体血清。
2结果
本组引流或冲洗时间3.4（2～5）d，无1例死亡或需要输血，亦无中转开颅手术，CT复查证实血肿清除85%～95%，住院时间8.7（6～15）d，未出现再出血、颅内感染、张力性气颅等并发症。平均随访4（3～6）个月，24例格拉斯哥预后评分（GOS）均为良好（5分）。
3讨论
3.1穿颅清除术治疗硬膜外血肿的优越性
硬膜外血肿是颅内血肿常见的一种类型，一般应行开颅手术清除，但需全身麻醉，手术创伤大，设备要求高，并发症较多；对症状较轻者，患者及家属均不容易接受；而保守治疗，血肿吸收缓慢，伤后2周复查CT近一半的患者血肿并无变化，事实上大都需要1个月以上的时间血肿才能自然吸收，这期间常因颅高压、脑疝形成等，有10%的病例必须中转手术，个别未能吸收的硬膜外血肿还会形成钙化、压迫。自年Backlund等[2]首次报告采用立体定向技术清除颅内血肿之后，微创方法越来越引起重视。作者采用的YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针，集穿刺、抽吸、冲洗、粉碎、液化、引流、固定等多种功能为一体，与开颅甚至钻颅[3]、锥颅[4]手术相比，其主要优越性包括：①微创性，只需局部麻醉，基本为一穿刺术，头皮不切开不缝合，加之手术时间短、出血少，避免了再次脑损伤。②简易性，操作可在床边进行，且设备简单，技术不难掌握。③美观性，针体外径仅3mm，不留疤痕。另外对于血肿区域伴有严重的颅骨粉碎骨折者，开颅清除血肿后碎骨片常无法复位而致颅骨缺损，但用穿颅技术却能保护颅骨结构的完整性，也可避免再次修补手术，除外深度＞1cm的凹陷性骨折。④经济性，本组引流或冲洗时间平均3.4d，住院时间缩短，同时无需输血，降低了治疗费用。⑤安全性，年老体弱者一般不能耐受开颅手术的打击，但能很好地适应穿颅手术，且感染机会亦少。
3.2技术要点
选择血肿最厚处为穿刺点，避开颞浅动脉、静脉窦、额窦、脑膜中动脉及骨折线，在有粉碎性骨折部位穿刺进针时尤应慢速小心，勿用力过猛，以免碎骨片陷入刺破硬膜损伤脑组织。进针后要尽量抽除部分血肿形成工作空间，有利于降低颅内压和向血肿腔内注射液化剂。置入针形血肿粉碎器前，先要接上冲洗管并用冲洗液冲洗排气。冲洗粉碎血肿时要快速推注，但流出量不得少于注入量（等量冲洗），且不能有阻力（等压冲洗）。注射液化剂时需待引流管内流出等量液体后再夹管保留，并保证注入足量的液化剂。注射液化剂及开放引流时应稍缓，以减少硬膜刺激及颅内压波动。注射液化剂夹管后若头痛较剧，可先少量开放引流5～10ml减压并适当缩短保留时间。夹管液化时血肿侧高位为主，适当变换体位，使液化剂充分接触血肿，开放引流时则血肿侧低位以便通畅引流。如复查CT发现针体紧顶硬膜或置入针形血肿粉碎器时有触壁感，应适时适度退针，以利脑复张，避免副损伤。
3.3防治再出血
穿颅清除术的并发症以再出血最为常见和严重。本组无1例发生血肿扩大而需中转开颅手术者，与术中注意防治再出血不无关系。一般认为，再出血并非由于针具损伤所致，其原因可能是由于过度抽吸，排空速率过快，血肿腔内压力梯度下降过大；或是硬膜出血血管上的血凝块被吸除脱落；或是手术距受伤时间太短，原发损伤的出血尚未停止；病人躁动，颅压骤然升高也可导致继续出血。为避免或减少血肿扩大，应注意以下几点：①穿刺时间选择在伤后6h以上，原发出血已基本停止。②术前尽量不用或少用脱水剂，利于血肿局部压迫止血。③靶点必须位于血肿中心。④定量抽吸血肿，并忌过度用力，在抽除1/4～1/2的血肿时改用血肿冲洗液等量置换冲洗，以维持血肿腔内一定的张力。⑤如有新鲜出血，可用生理盐水ml加肾上腺素1～2mg反复冲洗，和/或血肿腔内局部应用止血药物，如立止血，多能止血，4～6h后再次冲洗时无新鲜出血征象方可注射液化剂。⑥引流液如较鲜红，提示有再出血可能，则应及时复查CT。⑦穿颅术的目的是解除血肿压迫效应，不必强求彻底清除血肿，本组血肿清除率为85%～95%。
3.4冲洗与液化药物
本组血肿冲洗液的主药是低分子肝素，液化剂的主药是尿激酶。与肝素相比，低分子肝素具有抗凝作用（抗Xa作用）强、出血风险低（抗IIa作用弱、诱导血小板减少和增加血管通透性的作用较小）以及生物利用度高的优点，一般不影响部分凝血活酶时间、凝血酶原时间、凝血酶时间和纤维蛋白原水平，加之硬膜外腔相对隔离的工作空间，因此一般无需监测，必要时也可测定X因子活性反映其抗凝活性。尿激酶是一种外源性非特异性纤溶酶原直接激活剂，无抗原性和毒性，局部用药时有较强的溶解血肿作用，伍用透明质酸酶、地塞米松，则可提高血肿液化速度，减少不良反应，而用自体血清作为溶媒更能加强液化效果[5]。但值得注意的是，尿激酶在美国已被FDA禁用，可能重组尿激酶原（r-proUK）、重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）等第二代定向性选择性纤溶药亦适用于本研究。
3.5适应证
由于CT的广泛应用，对血肿的部位、大小和脑损伤等情况可清晰显示，并能动态观察。而硬膜外血肿大都不合并较重的原发性脑损伤，出血来源一部分又为骨折处硬膜剥离或板障，作者在手术中也经常发现出血已止的病例。这些都为微创手术治疗硬膜外血肿奠定了基础。尽管穿颅清除硬膜外血肿有其独到之处，但不可滥用，以免延误病情。病例选择是决定治疗成功的先决条件，作者认为适应证应考虑以下几个方面：①临床表现。发病时间6h以上，生命体征平稳，意识清晰或轻度嗜睡，GCS9分以上，无脑疝形成，也无其他神经系统严重受损体征。②血肿体积。一般为30～50ml，30ml以下者，如血肿厚度超过1.5～2.0cm，也宜穿颅清除。本组1例达60ml，但受伤时间近72h，且无明显颅内压增高症状。③血肿部位。本组均为幕上血肿病例。位于颞窝的硬膜外血肿，因近脑膜中动脉主干，而且此处操作不便，故应慎用，同样位于矢状窦或横窦附近者，亦不主张采用本法。④影像特征。脑中线结构移位不超过1.0cm，环池、脑室受压不重，以血肿基本稳定的单纯性、迟发性、继发性或液性硬膜外血肿最为适宜。而CT显示同心圆征，有活动性出血可能，则宜选择开颅手术。⑤全身情况。对于年老体弱或心肺功能不全、不宜搬动、不能耐受全身麻醉及开颅手术的患者，本法应为首选。
总之，选择性硬膜外血肿穿颅清除术简便易行，安全有效，但快速、量大、低位者不宜采用本法，术后如有病情恶化，亦应及时复查CT，必要时中转开颅手术。
参考文献
[1]佘晓春,吴琼.颅内血肿穿刺清除术的弦距定位法[J].中国微创外科杂志,,4:68-70.
[2]BacklundEO,vonHolstH..Controlledsubtotalevacunationofintracerebralhematomasbystereotactictechnique[J].SurgNeurol,,9:99-.
[3]佘晓春.临床外科手术改进[M].上海:百家出版社,,-.
[4]马树成,张庆俊,孙晓枫,等.锥颅引流单纯硬膜外血肿的适应症探讨[J].脑与神经疾病杂志,,8:.
[5]丁常云,丁常聪,陈钰,等.钻孔引流加尿激酶及自体血清治疗亚急性硬膜下和硬膜外及慢性硬膜外血肿[J].中华神经医学杂志,,12:-.
来源：中国现代手术学杂志年第4期
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一、麻醉基本操作之椎管内麻醉基础
二、麻醉基本操作之硬膜外穿刺技术
产妇脉压差值与硬膜外镇痛并发症发生率的关系背景目前椎管内麻醉已经成为临床产科镇痛分娩的最主要方式，在美国约60%到70%的产妇会接受硬膜外分娩镇痛。椎管内麻醉引起的交感神经阻滞会引起产妇一系列血流动力学变化从而引起产妇低血压和胎心监护图异常，根据报道其发生率分别为14%和30%，且通常发生在分娩镇痛即刻。然而，在分娩镇痛的同时是否需要大量补充晶体液这一命题至今仍存在争议。
来自美国俄亥俄州MetroHealth医学中心的JustinR等人，在年12月发表在OBSTETRICSGYNECOLOGY杂志上的一篇文章提出了一种假设，文章中以产妇的脉压差数值作为产妇的容量状态的映射，这篇文章也许可以为硬膜外分娩镇痛产妇的液体管理提供个性化的指导方案。
研究目的本文作者假设对于脉压差较低的产妇，在硬膜外置管的同时予以静脉液体扩容会减少一些硬膜外麻醉合并症：例如胎心监护异常、产妇低血压；并减少对产妇采取复苏干预措施。
研究方法在这项随机对照的单中心临床研究中，研究对象选取年10月到年11月在MetroHealth医学中心分娩的产妇。入组标准包括孕周大于等于35周、单胎妊娠、血压正常范围但脉压差＜45mmHg、分娩镇痛开始前胎心监护正常。分别在硬膜外置管同时静脉快速滴注ml/1ml晶体液（随机分为ml实验组及1ml实验组）。而入组产妇中脉压差≥50mmHg的产妇作为参照组。实验的主要结果为硬膜外给药后60min内是否发生胎心监护图异常，次要结果包括产妇低血压发生率以及为纠正胎心监护异常和产妇低血压而采取的干预措施。
研究结果年10月到年11月在MetroHealth医学中心分娩的产妇共例，排除62例未入组产妇，共例产妇。其中组1（ml晶体液）入组例，组2（1ml晶体液）入组例，对照组共例。
图1产妇的准入标准/排除标准与研究流程
表1各组间产妇特征比较无显著性差异
表2各组间主要结果及次要结果比较
可见，硬膜外麻醉后的胎心监护异常II-III级（根据胎心监护三级分类系统）发生率，1ml晶体组显著小于ml组（38.0%比51.8%，相对危险度0.73，95%CI0.56-0.96，P=0.02）。且产妇分娩镇痛后低血压的发生也显著小于ml液体组（10.2%比34.5%，相对危险度0.30，95%CI0.17-0.51，P＜0.01）。另外分娩镇痛后的复苏干预措施，包括改变产妇体位、加强氧供、静脉输注液体、血管活性药的应用等，1ml组明显小于ml组（18.3%比44.2%，相对危险度0.42，95%CI0.28-0.62，P＜0.01）。而与脉压差大于50mmHg的参照组产妇相比较，脉压差数值较小的产妇在分娩镇痛后更易发生胎心监护异常。
图2各组产妇在分娩镇痛后60分钟的收缩压/舒张压/脉压/平均动脉压变化
在分娩镇痛即刻各组产妇的收缩压、舒张压、脉压、平均动脉压都急剧下降。在C图中可见，1ml组的产妇在输注晶体液后脉压差有显著上升，且在60分钟内脉压差持续在较高水平，相对应地1ml组的收缩压也显著上升且维持在较高水平（图A）。
结论对于脉压差较低的产妇静脉预注1ml液体能显著减少硬膜外镇痛后的胎心监护异常，减少硬膜外镇痛后产妇低血压的发生，减少临床对产妇及胎儿的复苏干预。产妇脉压差数值能反映产妇的容量状态，可以指导个体化分娩期硬膜外麻醉时的液体管理。
点评胎儿的血流动力学变化主要发生机制是子宫胎盘循环的调节能力有限，子宫灌注大大受到产妇血压和下腔静脉回流的影响。这一机制为在硬膜外镇痛同时进行晶体液扩容提供了理论依据。然而，在椎管内麻醉同时是否需要大量补充晶体液仍然存在争议。一项循证学研究表明在分娩镇痛的产妇硬膜外推注小剂量硬膜外药物后预注晶体液并不能减少产妇低血压发生及减少胎心监护图的异常。医院会经验性的在分娩镇痛的同时输注晶体液，但ASA的产科指南表明：“在分娩镇痛时输注液体并不是必要的。”
然而迄今为止，已发表的关于分娩镇痛同时静脉输液的文章仅笼统的将产妇及胎儿输液前后的血流动力学变化进行比较，并未考虑个体产妇本身的容量状态，而产妇分娩镇痛前本身的容量状态会大大影响最后的观察结果。
已有的研究表明，脉压（pulsepressure）指收缩压和舒张压之间的差值，脉压往往预示着容量状态，脉压差较低预示低血压容量。产妇的脉压差能否作为产妇容量状态的前瞻性指标并作为预防硬膜外镇痛后的胎心监护异常和产妇低血压的敏感指标呢？
作者的这一假设无疑是基于Frank-Starling定律，这一定律是Frank和Starling等做的开创性研究，指静脉回心血量提供给心脏前负荷的多少决定心脏每搏输出量(SV)。研究阐述了离体心脏肌纤维初长度与受到的张力反应呈正相关，心肌纤维在心室充盈牵拉下，收缩前被牵拉的长度越长，心肌收缩力越大；从心脏整体而言，心室舒张末容积越大，心室收缩力越大，心室收缩时做功越多，SV也越大；也就是“心肌收缩产生的能量是心肌纤维初长度的函数”，根据这种机制描述的心功能曲线被称之为Frank-Starling曲线。
在这一研究中，作者强调了脉压差作为产妇容量状态的一个预测值。以往的研究早就提出脉压差的变化与心脏每搏量的变化紧密相关。作者从这一联系出发，根据Frank-Starling定律提出脉压差较低也就是低血容量状态会导致心脏前负荷的下降也就是每搏量的下降。脉压差较低的产妇因其心脏功能负荷较重而存在低血容量，即处在Frank-Starling曲线的上升支。而妊娠晚期临近分娩和镇痛分娩可能使之更为严重。硬膜外镇痛后的交感神经阻滞进一步减弱了血管紧张性。根据以上的生理学机制，作者推断脉压差较低的产妇需要更大量补充液体以保证产妇正常的收缩压及肾脏灌注。
本研究明显缺陷是脉压差与血容量的相关性并没有确定的量值关系，孕妇本身的血容量提高50%，快速补充1ml对孕妇本身的影响没有研究，另外孕妇的低血压机制除了麻醉扩展血管引起血容量相对不足，还有更重要的机制是下腔静脉压迫综合征，快速补液不能改善下腔静脉压迫状态，同时由于孕妇灌注压提高使宫内灌注增加，但下腔静脉压迫使增加的容量不能快速通过脐动脉回流，引起宫内循环阻滞。容量治疗改善宫内循环在分娩镇痛中处理还需要谨慎使用。
硬膜外打穿后的治疗策略和头痛处理详解问1：硬膜外针误穿破硬脊膜的几率是多少？答：根据一项针对,例产科病人的meta分析研究发现，硬膜外针误穿破硬脊膜的几率大约是1.5%。腰麻时，使用腰麻针穿破硬脊膜后也可以发生PDPH。问2：硬脊膜穿破后头痛的概率是多少？答：硬膜外针穿破硬脊膜后发生PDPH的风险按硬膜外针的尺寸和硬膜损伤方式大约是52-88%。根据腰麻针的尺寸和类型，其发生PDPH的几率为1.5%-11.2%。PDPH其它危险因素包括年龄、性别、体重、妊娠、穿刺针类型及尺寸，以及穿刺次数。问3：为什么会在硬脊膜穿破后出现头痛？答：PDPH的确切机理尚不清楚。然而，脑脊液的生成速度低于从穿破孔漏出的速度造成的低脑脊液压力或者容量，可能导致：1)，缓冲效应丧失，脑组织下移，疼痛敏感性的的神经纤维受刺激，这种PDPH的症状可以通过恢复初始脑脊液压力来缓解；2)，脑血流增加或/和脑血管扩张，表现在可以通过使用脑血管收缩剂如咖啡因、茶碱、舒马曲坦来减轻头痛症状。问4：可能有效的保守疗法有哪些？答：心理治疗，静脉输注或者口服液体和咖啡因，让病人平卧,腹带；止痛药也曾用于治疗PDPH，但是效果并不确切。其它疗法包括肾上腺皮质激素普瑞巴林、甲基麦角新碱、氢化可的松，所有这些药在被临床使用治疗PDPH前都需要进行进一步的研究。问5：硬膜外腔吗啡对硬脊膜穿破后头痛有效吗？答：初步的研究显示，硬膜外吗啡3.5-4.5mg对非产科病人的PDPH有效。但是,如果存在很大的硬膜穿破口，该方法可能会导致呼吸抑制。至今，这种方法还没有在临床推广。问6：什么是治疗硬脊膜穿破后头痛的金标准或最有效的方法？使用这种方法的几率是多少？答：治疗PDPH的金标准是硬膜外血补丁，当然并不是所有PDPH病人都需要血补丁，取决于症状严重程度、日常生活受影响程度、保守治疗的效果以及病人的意愿。使用血补丁一般不超过两次。硬脊膜穿破后头痛的产妇中，使用血补丁治疗的，因医院不同而不同。西北大学Prentice医院的使用比例大约在50-75%之间。问7：血补丁作用机理是什么？答：有两个假说：一是认为硬膜外注射血液可增加腰段脑脊液压，继而恢复大脑脑脊液压而改善症状，增加的脑脊液也引起反射性脑血管收缩；另一个假说认为注射于硬膜外破口的血液可引起炎症反应，促进破口修复和闭合。影像学研究也表明血补丁大部分在18-24小时被吸收或溶解，血补丁不大可能持续维持脑脊液压力或者像机械性塞子一样持续阻止了CSF外泄。问8：血补丁是血肿吗？答：理论上可以说是血肿，但是它的形状不像自然形成的血肿那么硬、那么圆，因为注射入硬膜外腔的血液由于压力关系而分布均匀。一般在7小时左右内形成厚的血块，并在18小时后分解。问9：使用血补丁会在硬膜外腔中形成疤痕吗？会影响以后的硬膜外镇痛效果吗？答：如前所述，硬膜外血补丁大部分在18-24小时吸收或溶解，血补丁一般情况下，不会影响以后的硬膜外镇痛。问10：血补丁有效率是多高？答：已有大量研究对血补丁治疗PDPH进行了评估。硬膜外腔给予自体血治疗PDPH，虽然不是十全十美，但是减轻头痛的效果通常非常明显，而且如果操作正确，一般首次成功率为90%，再次成功率达95%。然而，最近对世界范围内约名产妇的多中心研究表明，20ml自体血对PDPH部分或者永久的减轻率大约是73%。因此，血补丁虽然不是完美的，但是通常有效的，而且至今为止是最成功的治疗方法。问11：多少毫升的自体血治疗PDPH最有效？答：目前研究结果显示不超过20ml，而且，建议推注速度不要太快，当病人感觉后背明显疼痛、发紧或者下肢疼痛时应该停止注射。出现PDPH48小时内首次给予血补丁，预计头痛缓解率为73%。问12：保守治疗失败后什么时候做血补丁最有效？答：根据观察性研究的结果，当前研究表明，实施EBP的时机是在硬膜穿破24小时后,甚至48小时后。机理尚不明，但是可能与下列因素有关：1)，破口大小。破口越大，可能导致脑脊液漏出越多，症状越严重和发作越早，因而越早寻求血补丁治疗；2)，硬脊膜穿破口已经在部分愈合。问13：哪些病人不能做血补丁？答：血补丁的绝对禁忌症包括：患者拒绝，不能保证无菌操作，进针部位的皮肤有感染，凝血障碍，增加颅内压。血补丁的相对禁忌症有：败血症，不合作的病人，先前存在神经功能缺损。对发热与持续存在严重PDPH且保守治疗无效，病人是否进行血补丁治疗尚有争议。有个例报道用右旋糖酐-40替代EBP，但由于没有确定的研究。血补丁是否可用于艾滋病、肿瘤病人如白血病也存在争议。问14：如果20毫升注射完以后，头痛不马上缓解，能马上做第二次吗？答：根据最近发表的国际多中心随机临床试验结果，首次血补丁可使73%病人在48小时内头痛缓解。推荐24小时以后再作第二次血补丁。实际上，确有部分病人不能马上感觉到头痛缓解，可能与实施血补丁后，需要时间凝集成块或继发炎症反应有关。头痛立刻缓解可能与血补丁直接增加脑脊液压力有关。问15：两次血补丁还不行怎么办？答：一般不推荐实施两次以上的血补丁。如果两次血补丁还不行，应考虑神经科会诊。必要时，可考虑的替代方案，包括右旋糖酐/明胶，或者是纤维蛋白密封胶。某些特殊病例可能需要手术闭合硬脊膜破口。问16：血补丁能预防PDPH吗？答：基于多个随机临床试验的结果，现有的证据并不支持预防性血补丁做法。其实这并不奇怪，因为治疗有效并不保证预防有效。问17：硬膜外腔或蛛网膜下腔注入盐水能治疗硬脊膜穿破后头痛吗？答：自年就有报道，硬膜外腔或者蛛网膜下腔给予一定剂量的液体治疗PDPH能够暂时缓解头痛，但是不能持久。关于注入生理盐水的有效性，目前还没有高质量的研究。因此，这些做法可考虑作为病人存在血补丁禁忌症、准备外科手术干预之前的第二选择。问18：实施了椎管内麻醉的所有病人都需要去枕平卧6小时以预防头痛吗？答：现有可用的26个共计病例的随机临床试验结果表明，根本没有证据支持硬脊膜穿破后平卧4-24小时能预防PDPH，甚至卧床不但增加头痛危险(此综述中相关数据为4%)，而且增加深静脉血栓和肺栓塞可能。问19：输注生理盐水/羟乙基淀粉能减少头痛发生吗？答：大量研究没有证据表明，静脉输注生理盐水/羟乙基淀粉可有效预防PDPH，喝水也是如此。既然口服补液相对无害，让病人自己决定是否采用。问20：有什么药物能预防硬脊膜穿破后头痛吗？答：三种药物曾被研究并证明了其预防PDPH的效果，它们是静脉促皮质素或者氨茶碱、硬膜外吗啡。据认为它们可预防意外穿破硬脊膜后高危人群的PDPH。然而，由于缺乏有力证据或安全考虑、或者没有足够的量效关系，或者由于副作用，三者之中没有一个被广泛用于治疗PDPH。也就是说，需要深入研究以指导其临床使用。使用这些药物需要权衡利弊。另一方面，其它药物包括芬太尼、咖啡因、吲哚美辛、地塞米松也缺乏确定性结果。问21：蛛网膜下腔置管能不能预防PDPH？答：尽管有研究显示蛛网膜下腔置管可能降低意外的PDPH，但是多数证据并不支持这一结论，在做出确定性结论之前需要进一步研究。蛛网膜下腔置管作为硬膜外置管困难和意外硬脊膜穿破产妇的分娩镇痛和手术麻醉的手段，至今还在采用。问22：硬膜外腔注入盐水可以预防PDPH吗？答：虽然一些研究证明意外硬脊膜穿破后，使用单次/重复注射负荷量、或者持续输注生理盐水，能降低PDPH发生率，但是结果并不一致，目前还没有临床实施价值。问23：右旋糖酐能预防PDPH吗？答：一项针对17个病例因而说服力不够强的研究提出右旋糖酐-40对PDPH有预防效果，其安全性和有效性还需要研究。问24：硬脊膜穿破后头痛往往在什么时候出现症状？答：典型的情况是头痛发生在两天以内，但也有病例报道发生在长达12天后。问25：硬脊膜穿破后头痛不治疗能自愈吗？答：95%的PDPH不超过1周，慢性头痛极其罕见。还没有确认有长期后遗症。然而，有报道分析了英国全国名PDPH女性中有75%存在日常活动困难。支持积极临床介入。问26：硬脊膜穿破后头痛不处理的最严重的后果是什么？答：如果PDPH不治疗，其马上可能出现的问题包括：（1）不能进行日常活动和照顾新生儿；（2）住院时间差不多延长一天；（3）几乎40%病人要看超过一次以上的急诊。虽然绝大多数PDPH短期内自己可以恢复，不会出现长期不良后果，对病人而言仍然是非常苦恼的，罕见但严重的并发症仍然可能发生，例如：（1）硬膜下血肿；（2）硬膜窦血栓形成；（3）复视或听力丧失。问27：硬脊膜穿破后头痛在哪些情况下容易出现？答：如前所述，PDPH危险因素包括如下：(1)，40岁以下(2)，女性(3)，阴道分娩(相对于剖宫产)(4)，正常体重产妇(相对于病理性肥胖者)(5)，以前有PDPH情况者(6)，多次硬膜外穿刺(7)，椎管内麻醉技术(8)，腰麻针和硬膜外针的种类和尺寸问28：硬膜外分娩镇痛增加产后头痛和腰痛发生率吗？答：现有证据表明，与没有实施分娩镇痛的产妇相比，硬膜外分娩镇痛对产妇产后头痛和腰痛无统计学差异。全麻与硬膜外复合全麻对开胸手术患者术后并发症影响的比较开胸手术属于中高危手术，术后并发症发生率较高。开胸手术的麻醉主要采用单纯全麻和硬膜外复合全麻。有研究表明，全麻开胸手术患者，复合硬膜外阻滞可降低术后并发症发生率甚至病死率，但会明显增加术中低血压的发生率[1,2,3]。对于术前生理功能储备较低的患者，术中应避免血压过低，否则可能导致围术期脑卒中发生率增加，甚至病死率增加[4,5,6]。本研究拟比较全麻与硬膜外复合全麻对开胸手术患者术后并发症的影响，为开胸手术患者选择适宜的麻醉方式提供参考。
资料与方法本研究已获本院伦理委员会同意，并与患者或其委托人签署知情同意书。
拟行开胸手术患者例，性别不限，年龄18～80岁，体重36～kg，ASA分级Ⅱ或Ⅲ级，无硬膜外穿刺禁忌证，采用随机数字表法分为2组：硬膜外复合全麻组(GE组，n＝)和全麻组(GA组，n＝)。再将患者分为高危人群和低危人群。高危人群定义：术前合并高血压、冠心病、需要药物治疗的心律失常、脑卒中、糖尿病、中度以上COPD(FEV1/FVC预计值80%)等疾病其中之一。
对于高危患者术前均接受规范的内科治疗，抗高血压药物及冠心病治疗药物均服用至术日晨(除外利尿剂、血管紧张素酶抑制剂和/或血管紧张素受体拮抗剂)。入室后常规监测ECG、有创动脉压和SpO2，采用脑电双频谱指数监测仪监测BIS。需要时行颈内静脉穿刺置入中心静脉导管，监测CVP。选择于T5-7椎间隙行硬膜外穿刺，通过穿刺手感、注气阻力消失确认穿刺到位后置入硬膜外导管，注射2%利多卡因3ml确认硬膜外导管位置。麻醉诱导：静脉注射异丙酚1～3mg/kg和舒芬太尼5～10μg，靶控输注瑞芬太尼，血浆靶浓度1～3μg/ml，待患者意识消失后，静脉注射罗库溴铵0.6mg/kg，置入双腔支气管导管，纤维支气管镜确认位置正确后行机械通气，维持PETCO～40mmHg(1mmHg＝0.kPa)。麻醉维持：吸入1%七氟醚及50%氧气，靶控输注瑞芬太尼，血浆靶浓度1～3μg/L，靶控输注异丙酚，血浆靶浓度1.5～3.0μg/ml，间断静脉注射舒芬太尼5～10μg；GE组硬膜外输注2%利多卡因4ml/h，GA组以相同的速率硬膜外输注生理盐水，维持BIS值40～60。术中调节利多卡因输注速率(2～10ml/h)或应用血管活性药物，维持收缩压波动幅度不超过基础值的30%。术中使用暖风机对患者双下肢进行保温，维持鼻咽温度36～37℃。
术毕前停止硬膜外药物输注，连接自控镇痛泵行硬膜外自控镇痛。镇痛药物配方为0.%罗哌卡因＋舒芬太尼0.5μg/ml，用生理盐水稀释至ml，背景输注速率4ml/h，PCA剂量2ml，锁定时间20min。术毕待患者清醒后拔除气管导管，送麻醉恢复室。术后镇痛2～3d，维持VAS评分≤4分；VAS评分≥5分时，静脉注射舒芬太尼5μg进行镇痛补救。
记录术后镇痛补救情况、术后住院时间、术后住院期间并发症发生情况以及术后30d内死亡情况。术后并发症包括：心血管事件、心功能不全(术后需要静脉输注正性肌力药物维持循环超过12h)、急性冠脉综合征(心肌梗死和不稳定型心绞痛)、房颤(术后新发心律失常，需要药物治疗)、肺部感染[X线胸片上肺部有新发浸润影，伴发热(38°C)和白细胞增多]、脑卒中和短暂性脑缺血发作(24h)。
采用SPSS14.0统计学软件包进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用成组t检验，偏态分布的计量资料以中位数(四分位数间距)[M(Q)]表示，组间比较采用秩和检验；计数资料比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。P0.05为差异有统计学意义。
结果2组患者一般情况各指标、手术时间和术中液体出入量比较差异无统计学意义(P0.05)，见表1。
与GE组比较，GA组术后心血管事件和房颤的发生率降低(P0.05)，术后心功能不全、急性冠脉综合征、肺部感染、脑卒中、短暂性脑缺血发作的发生率、术后住院时间、术后镇痛补救率和病死率差异无统计学意义(P0.05)，见表2。
高危患者中，2组一般情况指标、术中液体出入量和手术时间比较差异无统计学意义(P0.05)，见表3。
高危患者中，与GE组比较，GA组术后住院时间缩短，术后房颤发生率降低(P0.05)，术后心血管事件、心功能不全、急性冠脉综合征、肺部感染、脑卒中和短暂性脑缺血发作的发生率、术后镇痛补救率和病死率差异无统计学意义(P0.05)，见表4。
低危患者中，2组一般情况指标、术中液体出入量和手术时间比较差异无统计学意义(P0.05)，见表5。
低危患者中，与GE组比较，GA组术后住院时间缩短(P0.05)，术后并发症的发生率、术后镇痛补救率和病死率差异无统计学意义(P0.05)，见表6。
讨论本研究结果表明，全部患者中，与GE组比较，GA组患者术后心血管事件和房颤的发生率降低；高危患者中，与GE组比较，GA组术后房颤发生率降低，提示与硬膜外复合全麻相比，开胸手术患者采用单纯全麻可降低术后并发症发生机率，对于术前合并基础疾病的高危患者更具优势。
有研究表明，高位胸段硬膜外阻滞可降低开胸术后心律失常的发生[7,8]，而另有研究表明，高位胸段硬膜外阻滞并不能降低开胸术后房颤的发生[9]。本研究结果表明，硬膜外阻滞可升高全麻开胸手术患者术后房颤的发生机率，特别是高危患者术后房颤的发生率更高，推测与术中使用更多的血管活性药物有关。开胸手术硬膜外阻滞通常在T6-7甚至更高节段。高位节段阻滞极易将双侧T1-4交感神经阻滞，因而心脏加速纤维也一并阻滞，导致患者循环系统的自我调节能力减弱而发生不易纠正的心动过缓和低血压，进而减少重要脏器灌注，因此需要使用更多的血管活性药物对患者血压和心率进行纠正。血压和心率的剧烈波动对于生理功能储备较低的高危患者更佳不利。
Seller等[3]的meta分析结果表明，与单纯全麻相比，硬膜外复合全麻患者术后镇痛效果更佳，呼吸系统并发症发生率更低。Rigg等[10]在高危人群的研究中也发现类似的结果。但以往的研究中，硬膜外复合全麻患者术后均采用硬膜外镇痛，而单纯全麻患者术后均采用静脉镇痛，因此上述研究结果不能区分究竟是术中硬膜外阻滞还是术后硬膜外镇痛发挥了作用。有研究表明，术后硬膜外镇痛较术后阿片类药物静脉镇痛的镇痛效果更佳，且无呼吸抑制[1]。因此本研究2组患者术后均采用硬膜外镇痛。本研究结果表明，2组患者术后镇痛补救率无差异，因此可以排除术后镇痛方式对术后并发症的影响。
本研究结果表明，与GE组相比，GA组患者术后肺部感染发生率无差别，可能与2组患者术后均采用硬膜外镇痛有关。Kochi等[11]通过对志愿者的研究发现，高位硬膜外注射2%利多卡因9～12ml后，受试者高碳酸血症对通气增强作用减弱，这种自主呼吸潜能的降低被认为与肋间肌传入或传出神经阻滞有关。因此，硬膜外镇痛应避免药物过量以致将肋间肌完全阻滞。
本研究为小样本、单中心临床研究，尚需大样本、多中心临床研究进一步证实。
综上所述，与硬膜外复合全麻相比，开胸手术患者采用单纯全麻可降低术后并发症发生机率，对于术前合并基础疾病的高危患者更具优势。
参考文献（略）
硬膜外注射右美托咪定、芬太尼用于下肢手术镇痛的效果评价阿片类药物如芬太尼作为传统的镇痛药，不仅可应用于硬膜外麻醉，减少局部麻醉药物的用量，而且亦可用于硬膜外镇痛，减轻术后疼痛。但是，其在临床应用中也产生了许多副作用，如皮肤瘙痒、尿潴留、恶心呕吐和呼吸抑制及影响术后早期恢复¨引。而右美托咪定作为新型的仅：肾上腺素受体激动剂，具有镇静、抗焦虑、镇痛、抑制应激衮感神经反应和稳定血流动力学的药理学作用，其应用于硬膜外可产生诸多有益的临床效应口剖，且不会引起阿片类药物相关的副作用(如呼吸抑制、皮肤瘙痒、恶心和呕吐)怕…。基于以上认识，设计了一个前瞻陛、随机双盲试验研究，以评价二者应用于下肢手术硬膜外麻醉和术后镇痛的临床效果。
1资料和方法1．1一般资料
本研究获得本院医学伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。美国麻醉医师协会(ASA)分级I～Ⅱ级患者例，年龄19岁一57岁，择期行下肢矫形手术。本研究排除合并糖尿病、心脏病、高血压、慢性阻塞性肺疾病、凝血异常、脊柱畸形和对酰胺类局麻药过敏的患者。
1．2分组与麻醉方法
本研究采用前瞻性、随机双盲、平行对照的临床试验设计。例符合标准的患者按随机数字表法分为两组：罗哌卡因+右美托咪定组(RD组)和罗哌卡因+芬太尼组(RF组)，每组50例。所有患者术前晚和术晨前2h口服雷尼替丁mg和咪达唑仑10mg。
患者入室，建立静脉通道，输注乳酸钠林格液10ml·kg-1·h-1。测量和记录初始心电图、心率、无创血压和脉搏血氧饱和度。于坐位下选择18GTouhy针穿刺L3～L4椎问隙，穿刺成功后，硬膜外腔注入试验量2％利多卡因3rIll并头向置入硬膜外导管，深度3cm～411，使患者平卧。硬膜外所给药液由一位对本研究设计不知情的麻醉医师来配制。药液配方：RD组给予0．75％罗哌卡因15ml+右美托咪定1ug／kg混合液，RF组给予0．75％罗哌卡因15ml+芬太尼1ug／kg混合液，以1ml／s的速率推注。
1．3监测和评价指标
硬膜外给药后即刻观察以下指标：T10痛觉消失时间、最高感觉阻滞平面、最高感觉平面阻滞时间、完全运动阻滞时间、感觉阻滞消退两个节段的时间、感觉阻滞消退至s：的时间、BromageI级运动恢复时间、镇痛持续时间、疼痛或补救镇痛的最初感受和24h局麻药总用量。
采用主观镇静分级(0级，意识清楚、无镇静、轻微不安；I级，平静和安定；11级，语言指令可唤醒；Ⅲ级，轻微躯体刺激可唤醒；1V级，用力摇动可唤醒；V级，嗜睡、不能唤醒)于术中每隔20min和术后每隔1h进行一次镇静程度评估。采用改良Bromage分级(O级，无运动阻滞；1级，不能抬腿；2级，不能屈膝部；3级，不能屈踝关节)评价术前和术后每间隔1h的运动阻滞程度。采用视觉模拟评分法(visualanaloguescale，VAS)用于术中疼痛的评估。
仔细观察、记录并对症处理试验期间发生的任何不良事件和副作用。
1．4统计学分析
试验研究前进行检验效能分析。对RD和RF组间术后镇痛的差异性假设为把握度1-B=80％和校验水准仅=0．05，确定最小样本含量是每组43例患者。采用SPSSl6．0统计学软件进行分析，计量数据以均数±标准差(面虹)表示。对镇静和镇痛效果的比较用Posthoc显著性检验、Chi-square检验和Fisher精确检验方差分析，P0．05为差异有统计学意义，PO．O5为差异有显著统计学意义。
2结果2．1一般情况比较
两组患者一般情况，差异无统计学意义(PO．05，表1)。
2．2切皮前镇痛效果比较
痛觉消失达T10平面时间和完全运动阻滞时间，RD组[(7．1+1．2)rain和(18．0±3．6)min]明显早于RF组[(9．2+1。8)min和(22．0+3。0)rain]，差异有统计学意义(P0．05，表2)；最高感觉平面阻滞时间，RD组[(13．2+3．7)min]明显短于RF组[(16．5±1．8)rain]，差异有统计学意义(P0．05，表2)。
2．3术中镇静和镇痛效果比较
RD组患者中获Ⅱ级和Ⅲ级镇静的比率(36％和40％)显著高于RF组(16％和2％)，差异有统计学意义(P0．05或PO．01，表3)；RD组I级镇静和清醒患者比例(18％)显著低于RF组(80％)，差异有统计学意义(PO．01，表3)。术中VAS评分，RD组与RF组均为0～3分，组间比较差异无统计学意义(PO．05)
2．4术后镇痛效果比较
感觉阻滞消退两个节段的时间、感觉阻滞消退至S：时间、BromageI级运动恢复时间和镇痛持续时间，RD组[(±10)、(±30)、(±20)min和(_．+20)min]显著长于RF组[(_+17)、(+35)、(±51)rain和(±32)min]，差异有统计学意义(PO．01，表4)。24h局部麻醉药罗哌卡因的总用量，RD组[(76±10)mg]显著少于RF组[(97±14)mg]，差异有统计学意义(P0．01，表4)。
2．5术中、术后副作用发生率比较
RD组恶心、呕吐的发生率(16％、6％)明显低于RF组(28％、14％)(P0．05，表5)，而口干的发生率(16％)却显著高于RF组(4％)，差异有统计学意义(P0．01，表5)。两组发生其他副作用，如头痛、寒战、头晕和尿潴留，差异无统计学意义(P0．05)。
3讨论硬膜外镇痛可提供良好的术后止痛效果和促进患者术后的早期活动，尤其是在硬膜外局部麻醉药复合应用辅助药时更为明显。本研究选择硬膜外径路术后镇痛，予以区别蛛网膜下腔术后镇痛。局部麻醉药复合阿片类药物用于硬膜外镇痛可产生协同作用，具有延迟术后疼痛的发生、减少镇痛药的使用、提供良好的镇静和减少相关副作用发生的效果。但有关局部麻醉药复合右美托咪定用于硬膜外镇痛却鲜见报道。故而，本研究对罗哌卡因复合右美托咪定、芬太尼用于硬膜外镇痛的效果进行对比评价。
本研究对所入选患者的一般情况描述与其他相关研究相似，且差异无统计学意义。Dobrydnjov等研究发现，鞘内给予肾上腺素受体激动药作为麻醉辅助药可减少局部麻醉药物的用量。有研究表明，在膝关节镜手术中蛛网膜下腔麻醉应用右美托咪定复合左布比卡因，可缩短局部麻醉药起效时间、延长作用时间、提高麻醉质量和改善术后镇痛效果。本研究结果显示，RD组痛觉消失达T10平面时间和完全运动阻滞时间明显早于RF组，RD组最高感觉平面阻滞时间明显短于RF组，提示罗哌卡因复合右美托咪定用于硬膜外镇痛起效快于罗哌卡因复合芬太尼。最高感觉阻滞平面两组差异无统计学意义，这与裘学等的研究结果相一致。
本研究中两组患者切皮前运动功能阻滞均达Bromage分级Ⅲ级，术中采用VAS予以镇痛评估，评分均为0～3分；且手术期间两组患者均未另外给予硬膜外追加剂量。结果显示，感觉阻滞消退两个节段时间、感觉阻滞消退至S：时间、BromageI级运动阻滞恢复时间和镇痛持续时间，RD组显著长于RF组；24h局麻药罗哌卡因的总用量，RD组显著少于RF组。由此推断，罗哌卡因复合右美托咪定用于硬膜外镇痛具有协同镇痛的效果，其不仅可减少硬膜外局麻药罗哌卡因的总用量，而且可显著延长术后镇痛时间。
右美托咪定最初是作为镇静和镇痛药，用于心脏手术快通道麻醉。国内一项多中心临床试验研究表明，静脉注射右美托咪定具有一定的镇静作用，可减少全身麻醉中异丙酚、芬太尼和异氟烷的用量，并具有良好的安全l生。本研究结果显示，术中RD组患者Ⅱ级和Ⅲ级镇静比例明显高于RF组，而RD组I级镇静和清醒患者比例显著低于RF组，且所有患者于术中均未使用任何镇静药物。可见，罗哌卡因复合右美托咪定用于硬膜外镇痛也具有一定的镇静作用，且其镇静效果优于罗哌卡因复合芬太尼。
众所周知，阿片类药具有减慢心率的临床效果，但本研究显示硬膜外给予右美托咪定30min～35min后可表现为与芬太尼相似的负性变时效应，使心率明显减慢(图1)。RD组心率减慢是由于右美托咪定作为肾上腺素能受体激动剂，可通过其中枢作用抑制交感神经信号从中枢向外周的传递和去甲肾上腺素的释放。此后，两组患者心率保持稳定且维持在56次／min一70次／min。同样，两组患者平均动脉压也降低且降低高峰发生于硬膜外给药后30min～50min，但是从未低于65mmHg(1mmHg=O．kPa)(图2)。术中为维持血流动力学的稳定而使用血管活性药物多巴胺的用量，两组比较差异无统计学意义。术后，两组患者心率和平均动脉压保持稳定。
本研究结果发现，尽管RF组使用低剂量的芬太尼用于镇痛，但其恶心、呕吐的发生率依然较高，且高于RD组。而口干是仅肾上腺素能受体激动剂已知的副作用，本研究结果与其他右美托咪定的应用研究非常相似。虽然尿潴留是阿片类药物常见的副作用，但本研究发现RD组尿潴留发生率高于RF组，其差异可能与本研究选择的低剂量芬太尼有关。从临床上考虑该剂量的安全性、有效性和实用性，本研究参照文献[3，18]选择硬膜外右美托咪定和芬太尼给药剂量为1ug／kg。另外，在本研究中也发现RF组呼吸抑制发生率高于RD组，这可能与右美托咪定对呼吸的影响较小有关。
一般来说，对作用相同或相近的药物进行临床效应比较时，药物间的等效剂量反映各药物的效价强度、剂量的大小及其用药安全性和副作用的发生情况，故等效剂量对药物间药理效应的对比评价非常重要。目前，由于右美托咪定应用于硬膜外麻醉和／或镇痛的相关研究较少，故对其安全性及其与阿片类镇痛药的等效剂量尚不明确。有研究结果显示，6．1ug／kg右美托咪定硬膜外给药可引发兔脊髓神经的脱髓鞘性改变，但是人类硬膜外给予1．5ug／kg～2．0ug／kg右美托咪定不会引起神经功能损害或障碍。至于右美托咪定与芬太尼的等效剂量，有研究发现在脊柱手术全静脉麻醉中，右美托咪定(0．31±0．08)ug·kg-h。与芬太尼(0．64±O．06)ug·kg-1．h-1维持麻醉的效应相当比。最新研究结果显示，在膝关节镜手术中，蛛网膜下腔注入4mg左布比卡因复合3g右美托咪定与4mg左布比卡因复合10ug芬太尼的麻醉和镇痛作用大致相当。故此，右美托咪定应用于硬膜外麻醉和／或镇痛时与阿片类镇痛药的等效剂量尚需临床进一步探讨。
综上所述，右美托咪定用于硬膜外镇痛可提供较为稳定的血流动力学和良好的肺通气，具有感觉阻滞起效快、延长术后镇痛时间、减少术后镇痛局麻药的用量和镇静效果佳等优势。相信在不久的将来，右美托咪定可成为替代硬膜外镇痛辅助用药芬太尼的一个较好的临床选择。本研究的不足之处在于未能明确右美托咪定和芬太尼用于硬膜外镇痛的等效剂量。
参考文献（略）
英文医学教学视频-蛛网膜下腔和硬膜外麻醉Spinalanesthesiaandepiduralanesthesia
蛛网膜下腔和硬膜外麻醉
Spinalanesthesiaandepiduralanesthesia
Ifyouhavecertainoperations,suchaspelvic,hip,orlegssurgery,youmaybeabletoavoidgeneralanesthesiabyhavingyouroperationunderspinalorepiduralanesthesiainstead.Spinalandepiduralanesthesiaarealsooftenusedduringchildbirth.
如果你要做某些手术，如骨盆、髋部或腿部手术，你可以避免做全身麻醉，而选择做在蛛网膜下腔或硬膜外麻醉。蛛网膜下腔或硬膜外麻醉也经常应用于分娩手术。
Bothspinalandepiduralanesthesiainvolvedinjectingmedicationsnearspinalcord,thismakesyounumbfromthelevelofyourchestdowntoyourfeet.Theadvantagesofspinalandepiduralanesthesiaincludetheabilitytobeawakeduringoperation,andtoavoidtherisksassociatedwithgeneralanesthesia.
蛛网膜下腔或硬膜外麻醉是将药物注射在脊髓附近，使你从胸部到脚部失去知觉。蛛网膜下腔或硬膜外麻醉的优点是病人术中保持苏醒，以及避免产生与全身麻醉相关的风险。
Becausespinalandepiduralanesthesiararelycausedecreasesinbloodpressureandotherchangesthatmightrequirerapidtreatment.Youwillhaveintravenouslineinplace,sothefluidandmedicinecanbeadministeredquickly.Youwillalsobeconnectedtovariousmonitorstokeeptrackofyourbloodpressure,pulse,andoxygencontentofyourblood.
因为蛛网膜下腔或硬膜外麻醉很少引起血压降低和其他可能需要快速治疗的生理变化。你可以留置静脉通道，因此可以将液体和药物迅速注入体内。还可以使用各种监视设备以随时监测你的血压，脉搏，和血液中氧气含量。
Priortoreceivingspinalorepiduralanesthesia,thenecessitieswilluseantisepticsolutiontocleantheareaofyourbackwithmedicinethatisinjected.Todecreasethepainfromneedlestick,hereyoumayremainstillandlocalanestheticdirectlyoverspotwithspinalorepiduralneedlewillbeinserted.
在进行蛛网膜下腔或硬膜外麻醉之前，必须使用消毒液来清洗背部区域。为了减少注射针头带来的疼痛，请保持体位不动，在拟蛛网膜下腔或硬膜外麻醉穿刺区域上使用局麻药。
Spinalanesthesiainvolvesasingleinjectionmedicationintothesacoffluidthatsurroundsyourspinalcord.Toreachthefluidsac,thenecessitieswillpassneedlethroughyourskinbetweenthevertebrabonesandfinallythroughspinalligamentsandthedurawhichisaprotectedmembranearoundyourspinalcord.
蛛网膜下腔麻醉将药物一次性注入包围脊髓的蛛网膜下腔内。为了到达蛛网膜下腔，必需将穿刺针穿过脊椎骨之间的皮肤，最后通过脊椎韧带和硬脑膜，硬脑膜是一层保护脊髓的膜。
Spinalanesthesiabeginsworkingalmostimmediatelyaftertheinjectionis 采用随机、多中心方法探讨硬膜外舒芬太尼分娩镇痛的有效性和安全性。
方法
分娩单胎孕初产妇例，自愿接受分娩镇痛，无产科及硬膜外阻滞禁忌证，年龄35岁，孕周37周，体重kg，随机分为2组(n=)：舒芬太尼混合罗哌卡因组(S组)和芬太尼混合罗哌卡因组(F组)。当产妇宫口开至3cm时，L2,3间隙硬膜外穿刺置管，S组硬膜外注射0.15％罗哌卡因和0.5μg·ml-1“舒芬太尼混合液试验剂量5ml，观察5min确认导管在硬膜外腔后追加上述混合液5-10ml，30min后以0.1％罗哌卡因和0.5μg·ml-1舒芬太尼混合液行病人自控硬膜外镇痛。F组混合液以2μg·ml-1芬太尼替代0.5μg·ml-1舒芬太尼，其他用药情况均与S组同。两组PCA剂量均为6ml，锁定时间均为15min。于镇痛前、镇痛10、30、60min行视觉模拟评分(VAS)和运动神经阻滞分级(采用改良Bromage分级法测定)，记录镇痛起效时间、首次PCA时间、镇痛药物用量、低血压、镇痛不良反应、镇痛满意度、生命体征、产程、分娩方式及新生儿Apgar评分。
方法
与镇痛前比较，镇痛期间两组VAS评分降低(P0.05)，镇痛效果满意；镇痛10、30和60min两组收缩压和舒张压均降低(P0.05)，心率差异无统计学意义(P0.05)。与F组比较，S组首次PCA时间延迟约14min，PCA用量和有效次数减少(P0.05)，S组皮肤瘙痒发生率增高(P0.05)。PCA用量：舒芬太尼6μg，芬太尼36μg，用量比1：6。两组产后镇痛满意度优良率(分别为95％和93．5％)、镇痛起效时间、VAS评分、镇痛后催产素使用率、产后失血量、产程、剖宫产率、器械助产率及新生儿产后1、5minApgar评分差异均无统计学意义(P0.05)。
结论
舒芬太尼混合罗哌卡因硬膜外分娩镇痛安全有效，舒芬太尼镇痛持续时间长于芬太尼，效价为芬太尼的6倍。
影像挑战：中年女性，硬膜外血贴治疗后1周（结果公布）58岁女性，1周前因自发性脑脊液漏（表现为头痛，行头颅MRI提示低颅压）行硬膜外血贴治疗。后续行脊髓MRI检查进一步明确脑脊液漏的情况。患者无明显不适。
（图：A：矢状位T2WI；B：矢状位T1WI；C腰椎横断面T1WI）
最终诊断硬膜下血肿
讨论
现普遍认为硬膜外血贴（EBP）对硬膜穿刺后头痛患者和保守治疗无效的自发性脊髓脑脊液漏患者而言是有效且风险相对低的治疗选择。EBP后的硬膜下血肿（SDH）是罕见的并发症。和Verduzco等报道的类似，本例患者的血肿也长达8个节段。关于EBP后出现SDH，目前主要有3种理论。第一种可能，最初的Tuohy针硬膜穿刺造成了硬膜外和硬膜下腔的交通；第二种可能，EBP时Tuohy针就在硬膜下腔，故而血液注射直接进入硬膜下腔；第三种可能，上述事件同时发生。有报道EBP鞘内注射因操作不当偶会变成硬膜穿刺，MRI可证实存在鞘内血肿。
[参考文献]
PeterKalina.A
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