颞枕部颅底开颅手术

目标。本研究的主要目的是建立钻孔的标准位置，这些钻孔与颅底和神经结构保持恒定的解剖关系，并可作为幕上颞枕骨开颅手术的基础。方法：研究方法。为了确定颅脑关系，作者在16具成人身体头骨上钻孔。颅骨两侧各钻孔3个(32个大脑半球)。然后，作者通过钻孔引入塑料导管，以评估相关的头颅和神经地标。第一个钻孔位于耳廓前方，与颞骨岩部前部和中脑最前部有特殊的解剖关系。第二个钻孔底部位于顶乳突缝与鳞缝交界处上方1cm处，与颞骨岩部后缘及中脑后方有特殊关系。(2)第二个钻孔位于顶乳突缝与鳞状缝交界处上方1cm处，与颞骨岩部后缘及中脑后方有特殊关系。第三个钻孔的底部位于Asterion上方1cm处，大部分位于幕上，尤其与枕前切迹有关。结论。耳前钻孔和位于顶乳突与鳞缝交界处上方1cm处的钻孔，岩骨在颅内外表面的前后分界线和中脑的外侧投影。中颅窝底位于耳前钻孔前，天幕上表面位于顶乳缝与鳞状缝的界面上方的钻孔后。连同底部位于星座上方的钻孔，这些钻孔可以被认为是颞枕骨开颅手术的标准。

虽然额颞部开颅手术通常以标准的方式放置底部钻孔，但对于更多的幕上后部颞枕骨开颅手术，钻孔位置的选择更具多样性，通常由个别外科医生自行决定。本研究的主要目的是确定颞枕底面钻孔的位置，这些钻孔与颅底和颅内结构有重要和恒定的解剖学关系，并且可以很容易地作为这些开颅手术的标准初始钻孔位置。根据第一作者在枕下钻孔和开颅手术研究中的观察，我们选择了三个颞枕底部位进行评估：1)位于耳廓前方（耳前切迹）的钻孔；2)底部位于顶乳缝和鳞状缝线交界处上方1cm的钻孔；以及3)底部位于星点上方1cm的钻孔。

材料和方法

本研究由圣保罗大学医学院病理系死亡验证研究所和外科系临床解剖学分部的16具成人身体头骨(32个大脑半球)在获得圣保罗大学医学院研究项目分析伦理委员会的授权后进行。在对每具身体进行适当鉴定并征得病理学家同意后，我们进行了这项研究。

颅顶显露与钻孔的形成

我们通过双耳尸检切口和分离双侧颞肌暴露颅外表面，特别注意暴露颅缝。在计划好的部位用电钻(MotoTool，Dremel)钻出1.5cm的钻孔，用11号刀片手术刀打开硬脑膜，在金属导向器的辅助下垂直穿过钻孔引入2.5mm的塑料导管(7cm长的Sonda-SugaNo.08塑料气管吸引管，Embramed)。

标本的移走和存放

在尸检套装中，技术人员在病理学家的监督下，使用锯子和剪刀在颅骨和硬脑膜上开了一个圆形开口。分离颅内血管和脑神经，仔细切除整个脑组织。颅骨打开后，我们评估了钻孔部位的内部情况。随后，验尸人员更换了头盖骨，并缝合了头皮。然后，我们将注意力转向对引入的导管的正确位置的评估。脑组织置于10%福尔马林溶液中保存。每个标本都用系在基底动脉上的绳子悬挂，以避免脑变形

解剖学数据的获取

经过一段时间的脑固定(2个月)后，我们在中脑水平切开脑干，并将其与小脑一起切除。借助显微放大镜(放大3.5倍，DesignforVision，Inc.)。和/或手术显微镜(可变术中放大倍率；卡尔·蔡司公司的MDM)，我们切除了蛛网膜和大脑半球的浅表血管。在此之后，我们能够完成对我们引入导管的部位的显微评估。头骨的每一边都被认为是一个单一的样本。由于样本偶尔损坏和/或在研究的不同阶段遇到的程序错误，每次评估中的样本数量各不相同。同一调查员(G.C.R.)以毫米为单位记录测量结果。至少两次，借助指南针和弯曲的塑料尺子。在这篇文章中，测量是用厘米表示的。

统计分析

所有连续变量的值都表示为平均6个标准差。通过Wilcoxon配对符号秩(双尾)检验比较每个身体大脑的左右两侧。概率值小于0.05被认为是显著的。26对于左右两侧的统计比较，只考虑了配对样本；因此，与全部样本相关的统计结果(偶尔也涉及非配对样本)与这些情况下右侧和左侧样本的结果并不完全相关。我们得到的值的第90个百分位数被计算出来，以便通过分析它们的位置分布来更好地估计结构之间的距离。

结果

耳前颅骨孔（耳前切迹）

耳前颅骨孔在耳前凹陷上方形成，其特征是颧突后部上部的上升位置，位于耳屏和外耳道的正前方(图1)。耳前凹陷在32例标本上均易触诊和辨认，常与棘孔（脑膜中动脉出口）相邻，紧邻中窝底最深处，沿其冠状面与斜坡上1/3解剖关系密切。在脑表面，耳前颅骨孔与颞中回和颞下回之间的颞下沟有17例(55%)有关，与颞下回有关的有12例(39%)(两者相加94%)，与颞中回有关的只有2例(6%)，与颞中回有关的有2例(6%)。耳前钻孔至颞叶底部的平均距离为0.±0.40cm(第90个百分位数为1.40cm)，左右两侧无显著性差异(p=0.)。该钻孔至颞叶尖端的平均距离为4.30±0.84cm(第90个百分位数为5.30cm)，两侧之间无显著性差异(p=0.)。在冠状面上，耳前孔最前方平均位于中脑前0.±0.65cm(第90百分位数1.62cm)，两侧差异无统计学意义(p=0.)。

底部位于鳞状缝和顶乳缝交界处上方的颅骨孔

鳞状缝的上升后部和水平顶乳缝合的交点(图1)在所有30个可以评估的标本中都很明显。触诊表现为明显凹陷19例(63%)，极浅凹陷10例(33%)，未发现凹陷1例(4%)。凹陷的特点是颞骨的颞鳞部位置通常较高，因为它与顶骨的后外侧有关。鳞状缝和顶乳突缝交界处距乳突尖后下侧的平均垂直距离为4.09±0.55cm(第90百分位数5.00cm)，两侧之间差异无统计学意义(p=0.)。

在所研究的32例标本中，31例(97%)位于鳞状缝和顶乳突缝交界处上方1cm处的钻孔完全位于幕上，只有1例标本同时暴露了横窦。耳前颅骨孔平与鳞状缝和顶乳缝交界处上方颅骨孔对应于颞骨岩部在外投影的平均距离为4.58±0.86cm(第90百分位数为5.70cm)，两侧之间也无显著性差异(p=0.)。

就脑表面而言，这个钻孔在28例标本中14例(50%)与颞下沟有关，14例(50%)与颞下回有关。该钻孔至颞叶底部的平均距离为0.±0.39cm(第90个百分位数为1.32cm)，两侧之间无显著性差异(p=0.)。在冠状面上，这个钻孔位于中脑最后方(第90个百分位数为0.50cm)后方，平均0.43±0.83cm，两侧无显着性差异(p=0.)。

底部位于星点上方的颅骨孔

底部位于星点Asterion(图1)上方1cm的钻孔似乎是一个主要位于幕上的钻孔；在所研究的28个钻孔中，只有12个(43%)部分位于横窦的上侧。该钻孔与根部位于顶乳缝与鳞状缝界面上方1cm处的钻孔之间的平均距离为2.±0.47cm(第90个百分位数为2.73cm)，两侧之间无显著性差异(p=0.)，与顶乳缝的长度大致相当。在所研究的29例标本中，17例(58%)枕前切迹沿大脑下外侧缘清晰可见；4例(14%)标本(14%)虽然不明显，但仍能辨认出切迹，8例(28%)难以辨认。位于星点上方的钻孔在地形学上与该凹陷相关：其中心位于枕前切迹(第90百分位数0.51cm)后方0.~0.41cm，两侧无显著性差异(p=0.)。该钻孔至枕极顶端的平均距离为5.16±0.57cm(第90百分位数为5.92cm)，两侧之间无显著性差异(p=0.)。

图1.显示身体头骨顶上钻孔位置的照片。A：耳前凹陷相当于颧突最后方的上部，位于耳屏和外耳道的正前方。星点Asterion(Ast)是顶乳突、板状缝和枕乳状缝(分别为PaMaSut、Lasut和OccMaSut)的交界处。顶乳和鳞缝的交汇点(PaMaSut/SqSutMeetPt)在触诊时通常感觉像是轻微的凹陷；从视觉上看，这似乎是一个明显的凹痕，这是因为顶乳缝线通常水平放置(PaMaSut)，以及鳞缝后部的明显上升位置(SqSut)。B：有两个钻孔--耳前钻孔，位于耳前凹陷的正上方(1)，以及底部位于顶乳突缝和鳞缝交汇处上方1厘米的钻孔(2)--划定了颞骨岩部(岩骨)的外部投影；因此，中颅窝底板(中颅窝)位于第一个钻孔的前面，而幕的上表面在第二个钻孔的后面。底部位于星点Asterion(3)上方1厘米的钻孔通常完全位于幕上，或者至少大部分位于幕上。枕外隆起在小岛(In)和Asterion之间形成的线大致表示横窦的位置，可以用来进一步定位幕上外显露的后部延伸。C和D：在颅内，第一个钻孔(1)位于耳前凹陷的正上方，毗邻棘孔(ForSpi)，沿其冠状面与斜坡的上1/3相连，因此与脑干(中脑)的大脑脚的最前部相连。沿着冠状面，第二个钻孔(2)的底部位于顶乳突和鳞状缝的交界处上方1厘米，与中脑的最后部特别相关。在颅骨内部，这两个钻孔界定了颞骨岩部(岩骨)上表面的最外侧和脑干(中脑)的外侧。中颅窝底位于第一个钻孔的前面，而天幕上表面(天幕)位于第二个钻孔的后面。第三个钻孔(3)的底部位于星点Asterion上方1厘米，与横窦(TrSi)的上侧面相关，因此也与天幕上表面相关。SigSi=乙状窦。

讨论

考虑到我们的发现，有趣的是注意到颅骨外表面凹陷和突起在某种程度上反映了重要的内部颅底解剖结构(图1)。颧突最后部上方的上升位置是耳前凹陷的特征，在颅内与颞骨岩部的最前外侧位置相对应，因此与其颅内上升表面的最前方位置相对应，而颧突最后部的上方是耳前凹陷的特征，它与颞骨岩部的最前外侧位置相对应，从而与其颅内上升表面的最前方相对应。因此，耳前部位也对应于颞窝和上升岩骨面之间过渡的解剖部位。顶乳缝和鳞状缝的外部交界处是一个明显的位置，因为前者通常是水平放置的，后者是向上放置的，它在脑内对应于颅内颞骨岩部的最后外侧部分，从而对应于颞骨岩面和天幕上表面之间的解剖学分界。由于乳突上嵴的突出，顶乳突和鳞状缝的界面通常被描述为颅骨外侧面凹陷，乳突上嵴通常位于其位置的底部。通常情况下，颞骨鳞状部的整个后部也比位于顶乳缝上方的顶骨部分更突出，通过外部触诊可以更容易地识别它。根据我们的发现，顶乳缝和鳞状缝的交界处也可以估计为垂直位于乳突尖部正后上方约4厘米处。

耳前钻孔和位于顶乳缝和鳞状缝交界处上方1cm的钻孔分别对应于颅内颞骨岩部外侧面的前缘和后缘，共同构成充分暴露顶上的基本钻孔。颅中窝位于前一个钻孔的前面，天幕上表面位于后一个钻孔的后面。根据我们的发现，这些钻孔之间的距离是4到5厘米。使用更多位于底部的钻孔与进入颅底或岩骨而不能提供幕上间隔的适当暴露的风险有关。

在颅内，耳前骨孔总是与棘孔相邻。这个钻孔总是与中颅窝的最深处和斜坡的上部有关，因此沿着冠状面在中脑稍前方。就大脑表面而言，耳前孔主要与颞下回的最上侧有关。早在年，Frazier和Gardner7就描述了以耳前钻孔位置为中心的三叉神经硬膜外切面，年由House12，后来由Brackman等人描述了以经颅中窝迷路入路，Drake5，6在年和年对颞下入路治疗基底动脉动脉瘤等进行了描述，其中耳前钻孔位置通常被描述为外耳道的正前方。

该钻孔的底部位于顶乳突与颅内鳞缝交界处上方1cm处，在解剖上也与颞下回的上侧有关，沿冠状面在中脑最后方稍后的位置上，在顶乳突与鳞状缝的交界处上方的位置与颞下回的上侧有一定的解剖关系，在冠状面上位于中脑最后方的稍后方。因此，这两个钻孔一起也定义了中脑外侧的颅面地形图和外侧切迹32或外侧16，18间隙的颅面地形图。在两个钻孔之间，构成岩面上方的颞底的结构包括颞下回的基面，梭形回和海马旁回，梭形回在这个水平上对应于侧脑室房部的底部。年，当Cushing4提出颅骨减压手术治疗难于触及的肿瘤时，他提供了一个相关的颞底开颅手术的图解，该手术位于鳞状缝的最后面的正前方，恰好在此水平的上方。从那时起，许多作者也正确地说明了基础颞枕骨开颅手术与本研究中检查的外部颅骨标志的关系，但没有在他们的文本中提供相关的描述。1，2，10，11，14，17，21，22，24，25，27，29，31，32虽然颅底上暴露的前基底部可以很容易地通过沿中颅窝切除骨来实现，但颞枕骨开颅手术的后部延伸可以作为其中心部位。考虑到我们目前和以前的发现，19，20这个底部位于星点上方的钻孔与横窦的上侧和幕上相隔在这个水平上的最底侧特别相关。我们发现它到顶乳缝和鳞状缝的交界处的距离，相当于顶乳突缝的长度，大约为2厘米，与枕极的距离大约为5厘米，这与其他作者发现的距离一致。8，9，23，28，30在颅内，星点通常对应于硬脑膜折叠处及其相关的枕前切迹，枕前切迹分隔颞叶和枕叶。28，30D。在以前的一项研究中，这条线似乎与横窦的走形大致相关。19，20然而，开颅越后，钻孔应该放得越高，以便它大多位于幕上。在星点Asterion后方，这种钻孔的底部应位于枕外隆突Ion-星点Asterion线上方至少1-2cm。19、20虽然外科医生可以从位于颅底幕上底部的这些钻孔开始手术，但在真正的幕上颅底开颅手术中，需要手术野的前部和/或后部延伸，需要补充钻孔以获得理想的基础暴露(图2)。

图2。基底脑膜瘤典型的顶上开颅手术。A：矢状位磁共振成像是在一位患有脑膜瘤的60岁妇女身上获得的，该脑膜瘤附着在颞骨岩部的左侧上表面。B：照片显示病人处于侧位。在皮肤上做了记号，描绘了左顶骨上开颅手术的切口，该手术的主要基础标志是耳前凹陷和顶乳缝与鳞状缝的交汇点。这些部位共同划定了岩骨的外部投影。C-F：术中照片。划分岩骨的两个主要底部钻孔：位于耳前凹陷正上方的钻孔(1)和底部位于顶乳突与鳞缝交界处上方1cm的钻孔(2)。第三个钻孔(3)，其底部位于Asterion或Ion-Asterion线上方1厘米，构成一个更后方的底部钻孔，用于幕上颞枕开颅手术(C)的后部延伸。切除骨瓣和补充基底骨钻孔后暴露横窦和颞枕颅底侧缘。两个初始钻孔的位置可以勾画出颞枕底的三个不同部分(中颅窝、岩骨外侧面和天幕)(D)。硬脑膜切开(E)后肿瘤暴露在颞下回(ITG)下。(F)，观察颅底(中颅窝、岩面、天幕)，并保留初级Labbé静脉(VL1)，在横窦和乙状窦的交界处引流。VL2=Labbé次级静脉。

结论

我们研究了16具身体头骨(32个大脑半球)的3个钻孔位置。根据我们的检查，这些钻孔位置可以作为实施颞枕部颅底开颅手术的标准。

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