专访重庆医院-钟东教授-“双镜联合”显微神经外科手术治疗桥小脑角脑膜瘤
01专家简介TITTLE钟东教授医学博士、教授、主任医师、硕士研究生导师。旅美、旅德临床访问学者。重庆市神经外科诊治中心副主任。
重庆市医师协会神经外科医师分会颅底神经外科学组组长；中国医师协会神经外科医师分会颅底外科专委会委员；海峡两岸医药卫生交流协会神经外科专业委员会颅底外科学组副组长；欧美同学会医师协会颅底外科分会副主任委员；欧美同学会医师协会神经内镜分会委员；中国医促会颅底外科分会委员；中国医促会神经外科分会委员；中国医师协会显微外科医师分会显微神经外科疾病专业委员会委员；中国抗癌协会神经肿瘤专委会脑转移瘤学组委员；重庆市抗癌协会神经外科专委会委员；重庆市医学会神经外科专委会神经内镜学组委员。
02访谈内容TITTLES???????
01问题1桥小脑角脑膜瘤的介绍主持人小师欢迎大家来到我们与《临床神经外科杂志》携手合作的新栏目JCN神外谈术论道。年4月，刚发表在《临床神经外科杂志》第二期的文章，双镜联合显微神经外科手术治疗桥小脑角脑膜瘤。
目前国内桥小脑角脑膜瘤的常用手术方式，麻烦钟教授和我们做一下介绍。
钟东教授专业解答桥小脑角脑膜瘤是桥小脑角第二常见的肿瘤，占桥小脑角肿瘤的8%-10%，多起源于岩骨后面和内听道内侧的脑膜上，可与岩上、下窦或乙状窦相连。按起源不同，以内听道为解剖标志把中小型桥小脑角脑膜瘤分为5种类型：内听道前型（岩斜型）、内听道型、内听道上型、内听道下型、内听道后型。分型的主要目的是为了更好明确肿瘤与周围结构的关系，有助于选择手术入路更好地进行手术治疗。分型要力求简捷、实用。所以，我们接受把大中型桥小脑角脑膜瘤分为3型：内听道前型、内听道前后型、内听道后型。
我们在桥小脑角脑膜瘤分型指导下，针对不同分型选择不同术式。桥小脑角脑膜瘤手术个体化方案的选择采用的依据有：术前的肿瘤分型、术前神经功能评估、患方的治疗意愿等。桥小脑角脑膜瘤手术入路的选择原则有：肿瘤附着部位、生长方向、血供、肿瘤大小、需要避开的重要神经血管等。绝大多数桥小脑角脑膜瘤经枕下乙状窦后入路即可满足手术的需要，必要时可考虑显露乙状窦的经扩大枕下乙状窦后入路手术。
术前评估很重要：比如，肿瘤基底的骨质情况（一般以增生为主！有没有破坏？）、内听道上结节的大小、优势乙状窦侧别、肿瘤长入内听道的情况、肿瘤是否向上生长涉及幕上？术前检查包括：内听道薄层MRI的T2像和增强、岩骨的薄层CT扫描、CTV、听力检测等检查。
02问题2经典枕下乙状窦后入路的优点及不足主持人小师那关于经典的乙状窦后入路，他的优点和不足有哪些呢？
钟东教授专业解答相对于病变本身来讲，枕下乙状窦后入路是一个经典的锁孔手术，小切口、小骨窗、小暴露拿深部肿瘤、甚至大瘤子！他的优势有：
1、枕下乙状窦后入路是到达桥小脑角及外侧斜坡的最直接路径；
2、神经外科医生对该入路非常熟悉；
3、肿瘤与内耳道的关系显露清楚，有利于面、听神经功能保留；
4、能直视小脑前下动脉和后组颅神经，便于辨认受压变形的神经、血管等。
经典枕下乙状窦后入路可以根据需要，向上或向下延伸、扩展以暴露幕上或颅颈交界区域，弥补其暴露的局限性。包括：
1、扩大乙状窦后入路（减少对小脑的牵拉需求）：特别适用于内听道前型的小肿瘤、优势乙状窦侧的肿瘤。
2、内听道上入路（去除内听道上结节对肿瘤基底暴露的遮挡）；还可以向幕下小脑上入路转化；乙状窦后-经天幕入路（切开小脑幕）。
3、经内听道入路：安全磨除内听道后壁。
4、内听道下入路：骨窗可以顺着乙状窦的方向向下；磨除内听道-颈静脉之间骨质，扩大到颈静脉孔区。
5、术者可以根据需要采用联合入路：颞下联合枕下乙状窦后入路；迷路下-乙状窦后联合入路。
6、Samii的患者都取半坐位，小脑半球由于重力作用自然下坠有利于对涉及小脑幕上部分的肿瘤的暴露（必要时可以切开小脑幕）。
半坐位对麻醉监护的要求较高。需要留置中心静脉压导管和心前区多普勒超声监测。术前经食道超声可以检测患者有无禁忌症：卵圆孔未闭。
03问题3显微镜和内镜双镜联合的优势主持人小师那双镜联合有哪些优势呢？
钟东教授专业解答双镜联合的优势其实就是扬长补短，我分几个方面来说一下：
（一）先提一下经内听道入路的注意事项：内听道后壁的安全磨除！
1、磨头的热传导损伤问题，需要助手持续冲水或使用带冲水装置的手柄；超声骨刀也有热传导损伤的问题，只不过它自带冲水，冲水量要根据需要做实时调节。
2、硬膜下骨粉、骨屑的术后反应。术中用湿明胶海绵隔离！
（二）内听道型、内听道前后型桥小脑角脑膜瘤与面、听神经的位置关系变化较多，术中可能需要磨除部分内听道后壁骨质或者借助神经内镜进行手术。
在内听道后壁过度气化（术后可能的脑脊液漏问题）和/或高位颈静脉球的情况下，磨除内听道后壁的风险增大建议采用神经内镜、显微镜“双镜联合”手术。不必磨开内听道后壁或者将内听道后壁部分磨开，在神经内镜下处理内听道型、内听道前后型桥小脑角肿瘤，并利用角度内镜，观察显微镜视野的死角和隐蔽部位，确保尽量切除长入内听道内的肿瘤。
神经内镜较难对大型或巨大型的脑膜瘤实施有效、快速的止血，故主张“双镜联合”手术发挥各自的优势。先在显微镜下大部切除肿瘤并止血；再在神经内镜下处理显微镜视野的死角和隐蔽部位肿瘤。
（三）“双镜联合”手术（少数时候需要配合角度镜的使用！）给桥小脑角脑膜瘤的手术治疗带来的优势有：
1、扩大了手术视角，能够观察并处理手术显微镜直视下不能观察到的盲点和隐蔽部位（包括长入内听道内的、蔓延至幕上的），有助于减少肿瘤残留；
2、观察肿瘤切除后神经、血管解剖保留的完整性；
3、“双镜联合”手术既可减少对骨质的磨除需求，又能发现开放的岩骨气房并及时用骨蜡进行确切封堵，减少术后脑脊液漏的发生率。
手术显微镜存在深部照明不足、深部视野受限的局限性。
神经内镜也有其局限性：
1、经颅神经内镜手术，镜头后方的盲区是一个问题，
1）操作器械的进出可能误伤手术通道内的结构；
2）术中移动神经内镜时，可能对术区神经、静脉产生损伤。持镜臂对经颅神经内镜手术来讲很重要！
2、目前神经内镜所见多为二维图像，医生需要适应在二维视野中获取方位感等信息。
3、操作器械需要实时塑形！
“双镜联合”手术模式使得手术显微镜和神经内镜优势互补、扬长避短、相得益彰！有助于在保护神经功能的前提下，根治性切除桥小脑角脑膜瘤。
但是，对骨质中若有肿瘤侵蚀者，肯定还是主张磨开内听道后壁甚至内听道上结节的骨质。这样既切除了骨质中的肿瘤，又增加了暴露更有利于进一步切除肿瘤。
04问题4双镜联合手术的不足和待发展之处主持人小师我们使用双镜的话，在手术过程中一定会增加手术设备的更换，包括设备的准备，那这样的话会增加我们整个手术的时间吗？未来提升的空间有多大呢？
钟东教授专业解答具体到对任何一个术者来说，开始时“双镜联合”手术肯定会增加手术时间，甚至有增加术后颅内感染率的顾虑。这主要是受术者对经颅内镜手术操作熟练程度的影响。
然而现在，年轻的神经外科医生们回到显微神经外科培训中心进行各项层次、循序渐进的神经内镜手术技术培训非常便捷！我们科室拥有自己的显微操作技术培训中心，我们科室两代领导们都十分重视对年轻医生进行基本显微操作技能的培训。今年已经举办了两期经颅神经内镜手术治疗松果体区肿瘤的内镜入路培训，还计划举办神经内镜下狭窄通道内长器械缝合技术的相关培训……目前的困境主要是没有专门的系统化的经颅内镜手术操作器械！随着术者神经內镜手术水平的提高及称心如意的手术器械的出现，“双镜联合”还将有很大的提升空间，特别适用于深部小病灶的手术。
双镜联合手术的前提是主刀要对显微镜和神经内镜手术都十分熟练、得心应手。年轻一代神经外科医生应该两手都要抓、两手都要硬，才能够顺势而为、相济为妙！
随着3D外视镜的改进和深入临床，今后将是“三镜争辉”的时代。新一代神经外科医生和患者朋友们都会从这些科技进步中获益。
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完
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