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作者杨冰倩华清泉陈惠东任杰江洋文章来源：中国医师杂志,,22(8):-个人简介华清泉，教授，医院耳鼻咽喉头颈外科主任，主任医师，博士生导师。国内首创颈动脉体瘤显微凝切法，解决颈动脉体瘤切除保存颈内动脉的难题，探索了多种颅底手术入路方法;开展湖北省首例人工耳蜗植入手术和国内首例听觉脑干植入手术，建立人工耳蜗为主的人工听觉技术团队和完整的临床体系;建立湖北省头颈肿瘤综合治疗MDT团队，建立下咽多原发癌的综合治疗模式。发表论文余篇，其中SCI收录40余篇。担任WHO防聋专家委员会委员;TheBoardofthePanAsiaAcademyofFacialPlasticReconstructiveSurgery(PAAFPRS)Vice-Chair(泛亚面部整形美容外科学会)中国区副主席;中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会委员等学术任职。摘要
神经纤维瘤病2型是一种常染色体显性遗传病，其发病率低，但往往累及中枢及周围神经系统，导致双侧听力损失、平衡困难、面瘫等症状，严重影响患者的生存质量。因此在神经纤维瘤病2型的治疗中，保留面神经功能至关重要。其诊疗方案需综合考虑肿瘤的特点以及患者的意愿，采用多学科协作的个体化方案。
神经纤维瘤病2型(neurofibromatosistype2,NF2)是由位于染色体22q12上的NF2抑癌基因杂合子突变引起的一种常染色体显性遗传疾病，其出生发生率为1/[1]。NF2的特点是双侧前庭神经鞘瘤(又称听神经瘤)及多种中枢神经系统与周围神经系统肿瘤，包括神经鞘瘤、脑膜瘤和室管膜瘤等。双侧前庭神经鞘瘤发生在95%的NF2患者中，是生长于内听道和小脑桥角的良性肿瘤，会导致双侧感音神经性听力损失、耳鸣、平衡困难等，最终导致耳聋、面神经功能减退，并可能出现脑干压迫症状[2-5]。神经纤维瘤病2型相关肿瘤患者的系统治疗具有挑战性，因为这些患者往往有较长的生存期，但无法避免疾病引起的症状[3]。现阶段与NF2相关的治疗手段包括外科手术切除、外科手术减压、立体定向放射治疗和药物靶向治疗等，同时还有针对患者听力损失的听力康复治疗。对NF2患者而言，在临床治疗方案的制定中，更强调患者生活质量的提高，因此重要神经功能的保存是至关重要的，而不应一味追求肿瘤的彻底切除。NF2本身的复杂性决定了对于每一个罹患该疾病的患者而言，其诊疗方案需要综合考虑肿瘤特点，例如肿瘤发生的部位、肿瘤大小、肿瘤生长速度、双侧听力水平、听力保存可能性、肿瘤相关严重颅内并发症以及患者自身意愿，经由人类遗传学、神经外科、耳科、眼科、神经内科、病理科、放疗科、听力学、精神科等多学科团队协作，制定个体化的最佳方案[4]。
1.随访观察
1.1NF2患者的随访观察由于磁共振成像(MRI)技术的发展，年代初提出了等待和定期复查策略[6]。随访观察适用于肿瘤体积小、高龄和治疗意愿不强的患者。观察内容包括：复查MRI，听力及眼部的专科检查。定期复查、对比结果可以了解肿瘤的大小与生长速度及疾病的进展情况，从而选择合适的治疗方式和时机。
1.2临床筛查许多研究表明，NF2患者确诊年龄每减小1岁，其死亡危险性会对应增加1.13倍，因此对NF2作早期筛查对改善患者预后十分重要[5]。尽管许多研究试图寻找NF2的最佳筛查方式，但并没有某一种单一高效的方式，大多数方法的确诊率都比较低[7-8]。NF2的类型多样，因此需要对高危人群，结合具体的表型选择恰当的时机对多种筛查方式进行综合使用。
前庭经鞘瘤(VS)占所有NF2类型的90%以上，对于高危人群需定期检查，自20世纪以来增强MRI被认为是其筛查的最佳手段[7]。年Cheng与Wareing[9]进行了一项包含例患者的单中心MRI筛查实验，结果显示VS阳性率为5.09%。目前认为，在MRI筛查前对高危人群定期进行纯音测听等听力学检查，能够有效降低MRI筛查的阴性率，从成本和效益的角度上减少了资源的浪费。具体内容如下：⑴对伴有非对称神经性听力丧失的成年患者行听力学检测，判断在两个连续的音频内双耳听力差是否≥10dB，且在同一音频内双耳听力差≥15dB；或者在0Hz音频下双耳听力差≥15dB；⑵出现非对称耳鸣患者推荐做MRI筛查，然而其阳性率＜1%；⑶出现突发性神经性聋患者推荐做MRI筛查，其阳性率＜3%。
中枢神经型的NF2约占60%～90%，患者发病年龄较小，MRI是其主要的筛查手段，但其与脊膜瘤鉴别困难较大，需结合患者病史，临床特征及临床表现等综合判断。其中＜20岁脑膜瘤的患者＞1/5需要进行全面的基因筛选和长期的随访。NF2眼部病变发生机制目前仍不明确，多为先天性，在婴幼儿患者中就容易发现，是早期筛查和诊断的重要依据。61%～80%患者存在晶状体浑浊，目前认为＜50岁患者出现晶状体浑浊是特征性表现[9]。除了上诉常规方法外，现今基因检测是NF2早期筛查可选方法之一。70%～75%的NF2患者血液基因检测结果阳性，由于33%的患者为嵌合体，患者外周血基因检测结果阴性者，其家族基因筛查无效[7]。在冰冻的肿瘤组织进行突变分析，突变位点检出率最高，其结果可用于患者近亲的NF2筛查。
除了筛查手段之外，时机的选择至关重要。父母患病的儿童有50%危险度，这类人群从出生开始就应当进行筛查，10岁开始就应进行规范化的听力学及MRI筛查，10～20岁每两年一次，＞20岁每3～5年一次[10]。
1.3关爱中心的建立NF2发病少见，一般患者认知度低，存在全身肿瘤反复发作的可能，身心影响较大，如何让NF2患者更早得到专业的系统的治疗，如何完成病后心理重建，显得尤为重要[11]。英国神经基金会成立了一个网站，旨在通过与NHS基金会合作的专业建言者，为众多神经纤维瘤病的患者和精于此道的医生们搭起一道桥梁，便于他们获得更快速更有效的治疗[7]。英国还为NF2患者在全英成立4座大型的疾病中心，每个中心都辐射到周边的“小中心”，这些中心涵盖了基因学、耳鼻喉、神经外科、儿科学、神经病学、听力学、心理学、放射学、理疗方面的专家，以及专业的护士和行政人员，每个中心有6～8个患者，能得到系统而全面的治疗；同时，中心每年对患者进行头部MRI及听力检查，每三年行脊柱MRI检查[7]。美国自十余年前就有神经性纤维瘤病2型的民间关爱团体成立，如NF2Crew，同时美国儿童肿瘤基金会也有NF网站，致力于科普治疗方案、相关专家、研究进展等，让病友分享自己的经历，鼓励他人。中国虽起步较晚，现在也有类似的民间组织。年底上海九院成立了神经纤维瘤病关爱中心，1型及2型神经纤维瘤病的联合门诊也同时开始筹备。NF2作为一种罕见病，正逐步被更多人了解，也有越来越多的民间或公立机构致力于让患者获得更多更新的信息，弥补了医生对于诊疗方案以外的不足，是所有患者及医务人员所乐见的[12]。
2.手术治疗
2.1内听道减压术内听道减压术[13](InternalAuditoryCanalDe
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