本期讲者介绍
一、病情介绍
基本信息：患者高某，女性，59岁，因有回吸性血涕，鼻塞、视物模糊症状于年3月入我院。体格检查：KPS90分，疼痛NRS1分，身高cm，体重46kg，体表面积1.5m2神清语利，鼻腔黏膜慢性充血，鼻道欠通常，双侧鼻腔未见分泌物，咽黏膜慢性充血，双侧扁桃体不大，浅表淋巴结未触及肿大，双侧瞳孔正大等圆，心肺腹未见异常，四肢肌力正常，神经查体未见异常。影像学检查：鼻咽、头部MRI（放疗前）：（1）鼻咽-蝶窦区占位性病变，考虑鼻咽恶性肿瘤侵及蝶窦，斜坡、海绵窦受累；双侧颈部肿大淋巴结；（2）右侧桥小脑角区病变，脑膜瘤？听神经瘤？转移瘤？请结合临床。余全身检查未见远处转移。-3-1鼻内镜见灰白色肿物生长，并行肿物活检。病理学及其他检查：行鼻内镜活检病理：（鼻咽肿物）非角化性癌（分化型）。免疫组化结果：CK5/6（+），CKpan（+），EMA(部分+)，HMB-45（-），Ki-67（+60%），LCA（-），P40（+），P63（+）,EGFR（+）。原位杂交：EBER(+)。血液学(-4-3)：高敏乙肝-DNA定量：7.73E+3IU/ml[正常值20（2.00E+1）]，明显高于正常。肝功能正常。二、疾病诊断
结合病史、化验、影像学、病理，初步诊断：1.鼻咽非角化癌（分化型）cT4N2M0IVA期；2.乙型肝炎表面抗原携带者（伴乙肝病毒DNA复制）；3右侧桥小脑角占位脑膜瘤？听神经瘤？转移瘤？三、治疗策略
局部放疗+尼妥珠单抗同期靶向治疗，抗乙肝病毒治疗，序贯化疗+尼妥珠单抗（附加条件：抗乙肝治疗有效）四、治疗方案
第一阶段治疗：局部放疗同期尼妥珠靶向治疗，同期抗乙肝病毒治疗-4-15至-5-28行TOMO放疗，放疗期间同步使用尼妥珠单抗毫克，每周1次，连续7周，由于不能排除右侧桥小脑角占位为转移，同步给与放疗，同时抗乙肝病毒药物恩替卡韦治疗。放疗靶区及处方：GTVnx鼻咽原发病灶及附近浸润骨病灶，外扩0.3厘米构成PGTVnx；GTVnd双侧海绵窦浸润区域、颅底转移、颅内转移、双侧颈部转移淋巴结（Ib、II、III、IV区），外扩0.3厘米为PGTVnd；CTV1含GTVnx+GTVnd、全蝶窦、双侧鼻腔后部及上颌窦后壁前5-10毫米、海绵窦、翼腭窝、咽旁间隙、颅底诸孔、斜坡前1/2、翼内肌、翼外肌内1/3、双侧颈部Ib、II、III、部分IV淋巴引流区，外扩0.3厘米为PTV1；CTV2双侧部分IV区、锁骨上淋巴引流区，外扩0.3厘米为PTV2。并勾画晶体、视神经、视交叉、颞叶、下颌骨、腮腺、脊髓、内耳、颞颌关节、口底、颌下腺、垂体、甲状腺、喉及喉咽中心限量区域为危及器官，给与剂量限制。处方剂量：PGTVnx69.12Gy/32F，2.16Gy/F；PGTVnd65.6Gy/32F，2.05Gy/F；PTV.24Gy/32F，1.82Gy/F；PTV.76Gy/32F，1.68Gy/F。患者放疗反应较大，实际照射减少1次。尼妥珠单抗毫克/周，每周1次，连续7周。恩替卡韦分散片mg/次，1次/日。不良反应：急、慢咽喉炎、鼻腔黏膜炎临床疗效：右侧鼻塞减轻，血涕消失，视物模糊好转。MRI检查：此次检查对比放疗前：1.原鼻咽-蝶窦区占位性病变，此次病变范围较前明显缩小；2.右侧小脑角区病变，形态大小较前无明显变化。第二阶段治疗：序贯化疗联合尼妥珠单抗，同期持续抗乙肝病毒治疗放疗结束后，化疗前复查高敏乙肝-DNA检测不出，于-7-2，-7-24行2周期吉西他滨+顺铂序贯化疗联合尼妥珠单抗治疗。治疗方案：吉西他滨1.4gd1、d8，顺铂30mgd1，40mgd2-3，尼妥珠单抗mgd1，Q3W，恩替卡韦分散片mg/次，1次/日。2周期序贯化疗后---疗效评价：稳定患者无皮疹发生，由于化疗引起消化道、乏力反应较重，拒绝后续化疗，门诊定期复查。五、相关副反应
2级急、慢咽喉炎、鼻腔黏膜炎六、经验与总结
本病例是局部晚期鼻咽癌患者，肿瘤侵及海绵窦，双侧颈部环甲膜以上淋巴结转移（cT4N2M0IVA期），乙肝病毒携带者，伴有乙肝-DNA复制。同时发现右侧桥小脑角区病变，脑膜瘤？听神经瘤？转移瘤？CSCO鼻咽癌诊疗指南针对局部晚期T3-4患者IA级推荐诱导化疗+同期放化疗。由于患者为乙肝病毒携带者且有高水平乙肝病毒复制，此时同期化疗风险高，为了安全前提下缓解临床症状、治疗疾病，选择放疗联合同期尼妥珠单抗治疗、抗乙肝病毒治疗，既保证疗效也能为后续化疗创造机会。
该患者经过三维调强放疗同期尼妥珠单抗（泰欣生）靶向治疗，疗效评价近CR，无增加放疗相关粘膜反应，无骨髓抑制和皮疹发生。联合同期抗乙肝病毒治疗，病毒复制明显减少，为后期进行化疗提供条件。抗乙肝病毒治疗控制乙肝病毒复制，后续化疗未增加肝脏疾病风险和诱发病毒复制增加。由于患者消瘦体质，化疗后消化道等反应较重，2周期化疗后拒绝继续化疗，门诊复查疗效稳定。
陈明远教授临床研究结果表明，放疗同期尼妥珠单抗靶向治疗与放疗同期顺铂在总生存期、局部区域无失败生存期、远处转移无失败生存期和无疾病生存期等效评价相似，无化疗引起骨髓抑制诱发感染、出血、贫血等并发症，皮疹有所增加。因此，对于不能耐受化疗和有化疗禁忌症患者，放疗同期抗表皮生长因子治疗是最佳选择之一。
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