亢建民教授灵活运用不同颅底重建技术应对术

今天为大家分享的是，由天津市医院神经外科亢建民教授带来的：灵活运用不同颅底重建技术应对术中高流量脑脊液漏，欢迎阅读、分享。

神经内镜下经鼻入路（endoscopicendonasalapproach，EEA）被认为是切除垂体瘤和其他鞍旁肿瘤的最安全、有效的入路，特别是对于位于中线颅底、颅内外沟通的的病变有着创伤小，颅内结构破坏少等优势。但是，随着扩大经鼻入路的广泛使用，颅底重建不当造成术后脑脊液漏、颅内感染、颅内积气等严重并发症，成为限制扩大经鼻蝶手术的最大障碍。可以说术者的颅底重建技术决定了他的手术范围。

对于术中脑脊液漏，Esposito教授按照鞍隔缺损的程度和脑脊液流量将其为为4级（见表1）。

表1.术中脑脊液漏分级

针对不同类型的脑脊液漏，很多学者对颅底重建的材料和方法进行了大量的研究，从传统的采用自体肌肉、脂肪、筋膜等进行填充到“三明治”法、“浴缸塞”法，再到带蒂鼻中隔黏膜瓣技术的引入，使得术后脑脊液漏的比例有所降低。但对于III级脑脊液漏修补报道的有效率从55%到91%，跨度较大，效果不是很稳定。

亢建民教授带领的鼻颅底内镜团队一直致力于颅底重建技术的研究，通过分析大量国外文献和亲身实践，我们认为国外报道的大多为单一修补方式，inlayoronlay，这种势必会因为病变性质的不同影响术区周围骨质支撑，从而造成修补率的较大浮动。我们团队将这些技术的优势融合成一整套操作（包括按照PittsburghMedicalCenter标准制作带蒂黏膜瓣、sandwichmulti-layers封闭骨质缺损、内镜下缝合硬膜、Bath-plug技术让inlay不会游离等），使高流量脑脊液漏修补成功率稳定在89%左右。

病例展示

病患女，53岁，主诉“左眼视野缺损3月”入院，神经系统查体左眼颞侧视野偏盲，双眼视力未见明显下降，余神经系统查体未见异常。术前影像检查提示：鞍内和鞍上占位，考虑颅咽管瘤。

Figure1：术前增强MRI可见占位呈类圆形，囊性成分较多，少许强化，视交叉受压上抬。

Figure2：术前冠扫CT可见占位有少许钙化，鞍底骨质有少许侵蚀；右侧多模态影像可见淡蓝色的鼻旁窦黏膜，帮助术者规划“靶区”。

Figure3：A.术中可见鞍底硬膜受侵蚀，切开硬膜后，大量囊液涌出；B.采用线栓悬吊来扩大显露术区。

Figure4：A.肿瘤全切后，先用阔筋膜包裹人工硬膜置于颅底骨质之上，用4-0缝线从multi-layers中心穿过，仿照“bath-plug”技术，使得这种填充物在适当牵引力的作用下严密贴附颅底；B.然后内镜下十字缝合硬膜；C.缝合后仅有一点小的缺损。

术后复查影像：提示肿瘤全切，视交叉复位，病人术后神清语利，一般情况良好。

亢建民教授总结：

1.每一种颅底重建技术都有其适用的范围，一旦遇到复杂的高流量脑脊液漏，需将多种技术灵活的运用其中，增加保险系数。

2.将阔筋膜包裹人工硬脑膜置于缺损的颅底内板之上，自体材料和合成材料相结合，避免了合成材料的顺应性较差不能完全贴敷缺损的缝隙，同时多层次加固稳固地封闭了颅底。

3.自体脂肪作用并不大，反而会增加患者腹部的损伤。我们前期采用自体脂肪填充切除肿瘤后的死腔，后来复查影像部分病例发现脂肪组织游离，并没有达到填充的作用。

4.避免带蒂黏膜瓣的卷曲、悬空，影响局部血供，导致黏膜瓣坏死；鼻中隔黏膜瓣使用时要注意判断软骨面和黏膜面，因为黏膜面有分泌功能，如果使用不当，会导致创面不愈合。

5.漏口修补的关键除了成熟的颅底重建技术，对于漏口的准确定位也至关重要，建议在修补完毕常规让麻醉师给予闭气试验，适当增加颅内压来观察是否还有脑脊液外渗。

亢建民，主任医师，医学博士，天津医科大学硕士研究生导师，天津市医院神经外科十病区主任，医院胶质瘤诊疗中心负责人，中国医师协会神经内镜专家委员会委员。师从我国神经外科前辈索敬贤教授、赵克明教授，从事神经外科工作三十余年，擅长颅脑显微外科手术，对脑脊液漏修补、脑室病变、颅脑和脊髓肿瘤有丰富的诊治经验。其带领的神经内镜团队在天津市率先开展神经内镜经鼻治疗颅底疾病，包括垂体瘤、颅咽管瘤、Rathke‘s囊肿、鞍结节脑膜瘤等，完成多项技术革新。经过多年实践积累，亢建民教授团队已经常规开展经鼻内镜切除鞍旁及斜坡区域肿瘤，肿瘤全切率高，术后恢复好。特别是在颅咽管瘤、脊索瘤及海绵窦海绵状血管瘤等复杂颅底及鞍区占位的切除获得突破性进展。亢建民主任独创的术中鼻腔黏膜保护技术，极大减轻了手术鼻腔黏膜损伤，显著降低了鼻腔并发症，最大限度保护了鼻功能。

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