12.个体化用药很重要。患者偏巧又是对安坦极敏感的个体。医学的发展是和医师个人的成长密不可分的，但有时医师水平的提高是和患者的鲜活的生命相連的，想起我科多年前的一例病例，至今仍感到无比痛心，在此和大家一起复习一遍，如果大家都能有所收益的话，那他的鲜血也算能有益于后人了，我们的良心也有些许的安慰。
56岁的男性，因运动迟缓、姿势异常、二便困难入院，（发病多长时间记不清了），头颅MRI无异常，诊断“帕金森病”（个人觉得诊断绝对没问题，问题出在治疗上），我们当时给予了美多巴和安坦治疗。
患者病程中出现吞咽困难，（我们考虑系咀嚼肌和咽喉肌群运动迟缓引起）医院诊治，自己怀疑患的是消化道肿瘤，来我院第二天竟有拒绝治疗现象。而且患者家境较贫穷，又是外省慕名而来，所以我们当时希望尽快给患者把药用到有效剂量，尽快控制症状，以利他尽早出院，故这次给的速度快了些，给的安坦是2mg，口服，3/日，（我们以往给安坦均为半量即1mg，口服，2/日，再逐渐加量，），用药第二天患者又出现拒绝服药现象，且和他爱人发脾气，我们开始也没考虑到是安坦的精神症状之副作用，以为是患者因自认消化道肿瘤拒绝治疗的表现，第三天患者又出现了呼吸费力、尿潴留、腹胀、低血钠、低血钾，我们考虑的还是因患者常拒绝进食导致的电解质紊乱进而致肠麻痹、膀胱逼尿肌麻痹，没考虑是安坦引起副作用，给予补充电解质治疗，第四天患者突发呼吸心跳停止经抢救无效死亡。
病情发展太快，事后想来，诊断及治疗原则没错，问题的关键是用药剂量偏大，加药速度快，患者偏巧又是对安坦极敏感的个体，加上病情本身也较复杂，而且当时值班医生和主管医生经验也不够丰富，才造成后面的遗憾。所以我们以后用药一定要切记按用药原则来，万不可速上，而且对病情要多思考，不能简单地想当然，借此和各位同道共勉。
13.我们神经科医生很喜欢看片子（CT、MRI等），可千万不要脱离病史、查体；下面我说一例，教训非常深刻，刻骨铭心啊。
6年前的一天，我的表弟拿我姑姑的CT片找我，医院的医生说要动手术，我一看片子是脑膜瘤（没有问病史），找神经外的主任看了一下片子，主任说下周来手术吧。大概5、6天后我姑姑被车送来，我一看大吃一惊，左侧肢体完全瘫痪；表弟说一周前出现左侧肢体无力，三天后就不能动了，乡医院的医生说手术后可能会好；我说这是脑梗死，不是脑膜瘤引起的；复查CT右基底节区梗死，我说别手术了，先治疗脑梗死吧。因错过了最佳的治疗时机，现在生活仍不能自理。本人是神经内科的，这样的病人被我漏掉（且是我的直系亲属），我至今还很愧疚，对不起她老人家。
14.教训：读片一定要仔细。误诊了没人会说你是打盹时读的片可怜你，从那以后我看片是一层层仔细看，左右比着看，只怕再犯同样的错误，还把这个故事告诉师弟师妹们，一句话：任何时候都要保持清醒的头脑！
我也来发一个：做学生时独自出神经内科急诊，一天中午急诊没事，饭后卧床打盹，忽来一头晕病人，老年男性，既往体健，无明显诱因出现头晕10余天，渐加重，不伴恶心呕吐。查体大致无异常，急诊吗常规做CT，患者去检查后继续打盹，20分钟后病人回来，朦胧中拿起CT一看，霍！基底节平面中线明显向右移位，可看了半天也没发现左基底区密度改变，当时就想这什么瘤子？周边无水肿，瘤体密度和脑组织密度相同？赶紧叫神外会诊，这时一家属说了句话我立马醒出一头汗来--”做CT的大夫说出了好多血“，我再拿起片子仔细看--左顶叶硬膜下出血，顶叶平面中线没移位，血的密度和皮质密度几乎相同，占了左边约4/5，仔细看没脑沟呀，唉！！
15.经验教训：脑出血累及下丘脑可以出现中枢性高热，千万不要误诊！！
一个侧裂动静脉畸形术后一月余的病例，由于年纪较大，术后一直反复肺部感染发热，那天我夜班，又再次出现发热，体温39度，于是让护士物理降温对症处理，也没有去看过病人，一个多小时后体温升高到40度，于是去看了看病人，发现反应较差，呼之不应，瞳孔正常，肺部有痰音，但由于患者合并脑积水(准备手术），平时也意识障碍，没有太在意，走开后越想越不放心，又去看了看，发现连压眶反应都没有，难道是再出血?但发热怎么解释？中枢高热？
终于还是决定再做次CT,果然是再出血累及下丘脑，难怪体温降不下来，马上和家属交代病情，转至ICU,半小时后患者血压心率下降，很快死亡。
16.教训：对化验单上好几个异常要注意，哪怕是一些非特异性指标。
患者女性，50余岁，因“精神异常待查收入”，既往有过2次类似发作，都与儿媳吵架后发作。查体不配合，不言语，整个人为木僵状态，考虑为“癔病可能性大”，给予常规输液及辅助检查：凝血四项正常，CKMBIU/L，ALTIU/L，LDHIU/L（都有点高）。周末2天后病人完全正常，心想真是癔病啊！对于那高的3个项目，主治认为无特异性，不予考虑。又过一天后，夜里病人突发呼吸困难、胸闷，无胸痛及咯血，当时查SaO%，POmmHg，PCOmmHg，血糖11.9mmol/L，心电图显示V3-5ST段下移0.1mv，考虑存在冠心病，予以硝酸甘油静脉点滴。天亮后回报心梗三项正常，但D-二聚体1.8mg/L，于是考虑有肺栓塞可能。急查肺动脉强化CT发现右肺动脉主干栓塞，左肺动脉分支栓塞，复查D-二聚体1.9mg/L，凝血四项仍正常，转往心内溶栓治疗。以后去看过病人，发现存在双小腿静脉曲张，考虑是静脉小栓子长期脱落导致的慢性肺栓塞，以前无表现，这次住院后因为栓塞严重了才有临床表现。
17.熟人照顾的是什么呢
其一，医院一定点关系单位打来急救电话，一年轻女性在食品厂工作时突然意识丧失，很快送到急诊科，到时病人已经清醒，该厂一负责人告诉急诊大夫，关系户，省点，此医师就号号脉搏，很有规律，没事，没做心电图，也没收治疗费等。刚好，有电话要出诊，他就想去再次出诊，家属不干，我们病人还没看完呢，就在这时，病人再次意识丧失，就没醒过来。家属说，抢救不积极，连抢救费都没收，你们抢救了吗。后来，医院赔钱了
其二，仍然是有熟人关照，工厂外伤，省点，某医师干脆省到底了，连查体都没查，就告诉人家，没事，家属说那我们腿还没法动呢？医生说，那就排张片子吧，结果，胫腓骨骨折，家属非常不满意，医院
18.疱疹之前的头痛。带状疱疹
也说一例疱疹病毒感染头痛的，一同事带来一30岁左右男性，头痛两天了，一侧额顶部，位置固定，针扎样痛，查了一下，没什么体征，也没发现头部皮肤有任何异常，就以神经性头痛给了点对症治疗。几天后碰见同事，问起情况，结果说起了皮疹，皮肤科说是疱疹。唉，真是不好意思呀！
19.教训：
作为一线医生，一直觉得有上级医生把关，收病人就马马虎虎，其实，一线医生是最重要的，如果你给上级医生提供了不真实的病史，可能诊断就完全两样，可能对病人造成很大的精神、财产损失，甚至生命。虽然临床疾病千变万化，但是只要责任心强点，有很多疾病是不会被误诊的。
要做一名好医生，就一定要先做一名有责任心的医生！
在临床轮转半年，遇到了很多奇怪的病例，但也有一些是因为自己学识经验不足，责任心不强造成的，有一例深刻记忆如下：
青年男性，因为头痛18天入院。家属称患者干农活时突发起病。医院治疗半月，无好转才转上来的，无明显发热。查体：神清，颈强直（＋），余无特殊。头部CT没有发现明显得出血及梗死。当时因为太晚，没有详细询问病史，自以为就是简单的蛛网膜下腔出血，进行常规治疗就睡觉了。结果第二天老大查房，就把我问的哑口无言。单凭头痛就认为是蛛血。你看ct显示:后路凹虽没有实质占位，却明显水肿。追问病史：患者头痛逐渐加重，一直低热，医院进行了两次腰穿，均为浑浊，且患者有结合接触史。诊断为：结核性脑膜脑炎。予抗痨治疗后好转。
20.问诊不细，轻信门诊诊断，导致误诊，此事终生难忘。脑梗塞？磁共振结果提示颈56间盘重度突出，压迫颈髓。
N年前刚到神经科独立管病人，门诊以脑梗塞收住一患者，老年女性，72岁，一周前出现左下肢活动不灵，逐渐加重，后出现左上肢活动不利，查体，神志清，言语利，双上肢肌力3级，双下肢肌力2级，肌张力略高，双下肢病理征阳性。当时觉得奇怪，右侧肢体为何肌力差，存在病理征，问了一下患者子女，说是2月前先发生右侧下肢无力，之后必须拄拐杖才能行走。当时想，门诊主治医师已经诊断脑梗了，右侧肢体的问题可能是既往的梗塞吧，于是就按着脑梗塞常规治疗，第二天患者出现尿便潴留，头颅MRI未见病灶。第三天，教授查房，详细询问病史，查体后，指示以c5，6为中心行MRI，并指出患者应为椎管压迫疾病，次日磁共振结果提示颈56间盘重度突出，压迫颈髓。回头仔细推敲病史，实际为，从右下肢到右上肢，再到左下肢左上肢的渐进性病程，继而出现尿便障碍，由于问诊不细，轻信门诊诊断，导致误诊，此事终生难忘。
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