作者：KenjiOhato,TakeoGoto
导言和背景替代方法幕上病变采用眶颧或翼点入路。
幕上和幕下病变采用经岩骨前入路。
目的获得处理鞍上、鞍旁、大脑脚间、中脑外侧和幕下病变的手术通路，同时尽可能减少复杂的蛛网膜切开。优点通过简单的颞部开颅，可以提供中脑和脑桥腹侧或外侧的显露。进一步的颧弓切除增加上方的显露，而岩骨前部的切除增加幕下的手术显露。适应证这种手术入路适用于中脑及脑桥前方或外侧的病变，例如基底动脉尖和基底动脉主干动脉瘤，以及小脑幕内侧缘脑膜瘤。禁忌证存在粗大的颞下静脉引流至颞部硬膜，阻碍病变的暴露。
手术细节和准备术前计划和特殊准备术前脑部MRI扫描、神经导航、术前血管检查（MRA、CTA及常规血管造影）。术前需要评估静脉引流方式。推荐行腰椎引流降低脑组织张力。常规术前实验室检查。Mayfield头架、神经手术显微镜、细尖双极电凝。专家建议该手术入路通常由训练良好的并可能是受过颅底手术入路培训的神经外科医师完成。手术的关键步骤患者取仰卧位或侧卧位，手术侧朝上。为了方便手术入路操作，患者头部向水平线下偏斜约10°。同侧肩部垫高防止颈部过度扭转。标准颞下入路取以耳郭为中心的马蹄形切口，前部或扩大颞下入路取问号形切口（图1）图1示意图显示标准颞下入路（A）和前方或扩展颞下手术入路（B）的皮肤切口及开颅轮廓。颞浅动脉和骨孔/开颅轮廓已标出。
皮瓣翻开后，颞肌用钝性皮钩向前方牵开。关键孔刚好位于颧弓根上方，行方形骨瓣开颅，注意骨瓣下缘位于中颅窝底水平。硬膜分离并辨别以下结构：岩浅大神经、岩浅小神经、弓状突起、脑膜中动脉、三叉神经下颌支、卵圆孔和棘孔、Glasscock和Kawase三角。颞部硬膜平行于中颅窝底切开，轻拉颞叶，仔细观察颞底部静脉。小的颞前桥静脉可以牺牲，但大的颞后部桥静脉和Labbé静脉需要保护，可以通过锐性分离静脉周围的蛛网膜使其松解游离。牵拉后部颞叶，直至小脑幕内侧缘可见。见到幕内侧缘后，向前移动牵开器至颞叶深部。通过进一步牵拉颞叶内侧，可以显露中脑外侧区域。锐性打开蛛网膜界面，辨认动眼神经、大脑脚、基底动脉、大脑后动脉及小脑上动脉。在滑车神经进入小脑幕缘的后方切开小脑幕，可以暴露幕下区域。标准颞下手术入路可以提供的手术视野，包括从后床突上方5mm向下至三叉神经根部（图2）。图2示意图显示颞下经小脑幕入路的手术区域。基底动脉尖区域可见（A）第Ⅲ和Ⅳ脑神经，抬高颞叶可见大脑后动脉及后交通动脉。小脑幕切开和进一步硬膜切开（B）可以充分显露基底动脉尖区域、Glasscock和Kawase三角、岩浅大神经（GSPN）和岩浅小神经、弓状隆起[半规管（SSC）]、三叉神经下颌支、展神经、小脑上动脉（SCA）、卵圆孔（FO）和棘孔（FS）。阴影区域结构包括Gasserian半月神经节（Gg）、岩上静脉（SPS）、第Ⅶ脑神经。BA，基底动脉；MMA，脑膜中动脉；V3，第Ⅴ脑神经的第三支（三叉神经下颌支）。
手术视野的上方扩展需联合经颧弓手术入路。获得低于三叉神经根的手术视野，需联合经岩骨前部（岩尖）手术入路。对于一些三叉神经的病变，适用经颞下空间的硬膜外中颅窝入路。规避/损伤/风险过度的颞叶牵拉可引起颞叶挫伤。皮层静脉和Labbé静脉的损伤导致静脉压力增高，增加脑组织挫伤风险。显露Labbé静脉后，应用可吸收性明胶海绵覆盖（GefoamTM，Pfizer，NewYork，NY），全力保护。精细的显微外科技术是保护这些静脉结构不可缺少的。大脑后动脉（PCA）由于走行迂曲很难判断，可能会与小脑上动脉（SCA）混淆。追踪动脉至其起始部并辨认解剖标志，动眼神经走行于PCA和SCA之间，这是辨别及保护动脉和神经的关键点。抢救与补救即使使用微血管吻合技术，Labbé静脉的损伤通常无法补救。因此，需要特别注意保护静脉结构。如果不幸损伤大静脉，手术需要即刻停止。牵拉充血的颞叶脑组织会造成严重的挫伤性出血结果和术后过程术后注意事项极少数患者术后3~4天出现短暂遗忘性失语，并持续多天，但是没有颞叶水肿、梗死和挫伤影像学证据。
患者至少需要24小时的重症监护治疗。
术后需行CT扫描，判断是否存在血肿、脑水肿、颅内积气或其他潜在的并发症。
并发症Labbé及其他皮层引流静脉损伤造成静脉梗死。动脉损伤，包括大脑后动脉（PCA）、后交通动脉（PCOM）或基底动脉穿支。第Ⅲ、Ⅳ（由于切开小脑幕时过于接近神经）或V脑神经损伤。其他并发症包括脑脊液漏、血肿、颞叶水肿或牵拉损伤、颅内积气。参考文献——略本文节选自以下最新神外专著购买扫码长按转载请注明：http://www.tzdgt.com/dynmlyf/8579.html
