患者孙CX，女，36岁。以头痛、恶心呕吐为首发症状，影像检查发现脑占位。1个多月前无明显诱因出现间断性头痛，3天前头痛症状加重，伴有恶心呕吐。医院头颅CT提示左侧额叶占位性病变，胶质瘤可能性大。住院做神经系统检查未见明显异常。
全身增强CT，发现纵隔淋巴结肿大，卵巢囊实性占位。
在上述的CT报告中，描述了纵隔淋巴结肿大，但没有列入诊断意见。
脑MRI发现脑占位和水肿，考虑胶质瘤？脑膜瘤？
影像不很符合脑胶质瘤，考虑转移癌，还要排除淋巴瘤？
纵隔肿大淋巴结并强化。肺癌？但没有发现肺原发灶，纵隔型肺癌？
卵巢肿瘤？但几乎不会出现胸和脑转移
乳腺或其他部位的肿瘤？
脑转移灶：穿刺有难度有一下风险；手术切除也是一种选择。考虑病灶可能是淋巴瘤。
纵隔淋巴结：CT引导下穿刺风险较大；EBUS费用高，临床上不排除淋巴瘤，但所取组织碎小影响病理诊断
卵巢病变的实性部分：可能良性病变
最后选择穿刺脑转移灶：
活检病理，不除外转移癌：
原发灶在哪里？
如何治疗脑转移瘤？手术？放疗？化疗？
原发灶不明的脑转移腺癌，纵隔淋巴结转移。病理未能提示脑转移灶来源。难倒是纵隔性肺癌脑转移？属于TxN2M1?
来自郑州市三院影像科的周建中主任在阅读胸腹部CT图像（PACS）过程中在右肺（肺窗）发现了大小约5X7mm的肺内小结节。以下为连续4层肺窗CT图像，绿圆圈内为肺内微小结节，极易被漏掉。
脑转移灶真的来自肺吗？请病理医生补做TTF-1和NapsinA均阳性，证实脑转移灶来自肺。同时也证明肺部小结节就是肺癌。
病理医生发现该患者的脑转移灶中存在微乳头成分（比例不好确定）。
基因检测：
未检测到EGFR基因第18，19，20和21外显子突变，未检测到Kras和Braf相应位点的突变。
ALK（ventana增强免疫组化）：阳性
血清肿瘤标志物CEA（不抽烟患者多在2-3ng/ml以下）和CYFRA稍有升高。动态观察有助于疗效评价和病情监测。
患者住院后即给予脱水和地塞米松，症状有所缓解。在明确为肺癌脑转移后给予了“培美曲塞+奈达铂”联合化疗，次日自诉症状明显减轻，之后脑部和全身症状逐渐减轻。
拟择期对脑转移灶进行放疗，以及ALK抑制剂的治疗。
在本例患者的诊断方面各个学科都暴露出自身的局限性：CT没有发现肺原发灶，纵隔淋巴结也没受到重视；临床医生也没有发现肺部小结节；做穿刺的医生在活检前也没有发现肺部了小结节；MRI没有考虑到转移癌；病理虽然明确为腺癌，但在帮助寻找原发灶方面没有及时提供有价值的信息。
面对面的多学科会诊有利于直接、快速而全面的沟通，相互提醒和启发，汇集大家的精力和智慧，实现了实时的互助、互补和协同。
当肺原发灶非常小时，会造成诊断困难和漏诊、误诊。甚至有些患者在痰或支气管灌洗液中发现癌细胞而影像和支气管镜都未能发现肿瘤（Tx）。微乳头型肺腺癌的转移潜能最大，常有小原发癌伴大转移灶的情况。建议微乳头成分超过5%时就应报告。在早期肺腺癌中，包含微乳头型成分者预后最差。
此患者ALK阳性脑转移，预计接受新一代ALK抑制剂和脑部放疗后的中位生存期在3年以上。正确而全面的诊断是决定治疗结果的基石。
有研究证明：EGFR突变的NSCLC脑转移，先放疗再EGFR-TKI明显优于先TKI后放疗。至于ALK阳性的脑转移，放疗与抑制剂的顺序对疗效的影响还不清楚。
延伸阅读EGFR+肺癌脑转移，先靶向？还是先放疗？
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