作者：广东省医学会医事法学分会程东海宋儒亮钱东翔李立赖永洪刘芳王文倩
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案例简介患者因“反复头痛2月，视物模糊1周”于年7月3日入住A医院外二科诊治。患者入院2月前，劳累后自觉头痛，呈阵发性胀痛，以头顶及后枕部为主，休息后可缓解；无恶心呕吐，无眼花耳鸣，无胸闷气急，无四肢抽搐。2个月以来头痛反复发作，1周前无诱因出现短暂视物模糊，每次持续几秒钟，半小时反复发作，每日发作2~3次；发作时不伴头痛头晕、恶心呕吐、四肢抽搐。入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏62次／分，呼吸20次／分，血压90／60mmHg，神志清楚，对答切题，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧外耳道及鼻腔无异常分泌物，伸舌居中，四肢肌力、肌张力正常，双侧膝踝反射正常，双侧巴氏征阴性。
门诊计算机体层摄影（CT，6月30日)检查显示，右侧颞叶见一类圆形占位性病变，大小约为（5.0×4.5）cm，形状不规则，边界尚清，CT值约35Hu，密度均匀，周围脑组织呈指状低密度水肿，中线结构偏向左侧，邻近脑沟变浅。诊断意见：右侧额叶占位性病变，性质考虑为Ⅲ~Ⅳ级星型细胞瘤可能性大。入院初步诊断右侧额叶占位性病变：星型细胞瘤。入院当天行头颅CT增强扫描检查显示，右额肿块可见明显强化，CT值约49Hu，边缘清晰，密度均匀，灶周水肿及明显占位改变。诊断意见：右侧额叶占位病变，考虑星形细胞瘤(约Ⅱ~Ⅲ级)。7月4日行视野检查示左眼上方部分视野缺损，其余未发现明显异常。7月5日最后诊断：右侧颞顶部占位性病变。
A医院经完善术前相关检查和准备，履行知情告知义务并与患者签署手术同意书后，于7月8日10：20在气管插管全麻下行右侧额顶颞开颅肿瘤切除术。术中操作及所见：右侧额顶颞马蹄型皮肤切口，切开硬脑膜后在顶上小叶电凝脑皮质，穿刺探查肿瘤，进针3厘米发现肿瘤，切开皮质2.5厘米暴露肿瘤，见肿瘤有包膜，呈粉红色，质地硬；分块切除肿瘤，肿瘤标本留送病理检查。肿瘤血管丰富易出血，近中线部与大脑内及大脑大静脉粘连，因肿瘤坚韧，用取瘤钳和吸引器均无法切除肿瘤，故仅行肿瘤部分切除。用（6×4）cm人工脑膜修补脑膜，骨瓣复位，缝合切口。手术过程顺利，术中患者生命体征较平稳。术中失血量约ml，输0型血浆ml，输0型红细胞ml。17：30分手术结束，送患者返回病房，给予抗菌素、脱水剂和止血药等治疗。
术后病理检查报告(7月11日)：肉眼所见灰白色组织（1.5×l×0.3）cm一堆；光镜所见可见瘤细胞有突起，核较深染，细胞丰富少许异形，部分纤维状，旋涡状，栅栏状，部分区域血管丰富；病理诊断：(右侧)颞顶部星形细胞瘤(Ⅱ~Ⅲ级)。
术后3天(7月11日)行CT复查示：右侧颞叶等密度肿块小部分清除，仍可见等密度占位病变，侧脑室明显受压左移，中线结构偏向左侧，周围脑组织水肿，邻近脑沟变浅；病变区可见引流管影；右侧颞顶骨呈术后改变。诊断意见：右侧颞叶肿瘤术后残留。7月11日修正诊断：右侧颞顶部星形细胞瘤（Ⅱ~Ⅲ级)。术后患者恢复顺利，神志清醒，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢活动正常。于术后15天行伤口拆线。
年7月29日，A医院给予患者进行首次化疗：口服替莫唑胺胶囊，每次mg，每天1次，连续5天为一个疗程。其后分别在年8月30日、10月14日和11月28日让患者3次住院进行化疗，所用化疗药物以及用法均与首次相同。在每次化疗前后，均行血象和肝肾功能检查，除发现一过性转氨酶轻度升高外，未发现其他异常，患者也无明显不适。
9年1月5日，患者再次入A医院准备进行第5次化疗。此时原手术部位明显膨出，质地较硬，同时患者出现头痛症状。经脱水治疗无明显好转，患者不同意进行化疗而于1月15日出院。患者在A医院共住院82天，共产生医疗费用.83元，护理费元。
9年1月4日起，医院门诊治疗。1月15日行头颅磁共振成像（MRI）检查示：右侧颞顶枕叶可见一大小约（75×61）mm类圆形肿物影，边界尚清，强化明显，占位效应明显，脑实质及脑膜向外疝出，右颞顶骨部分骨质不连续，考虑肿瘤复发。1月20日在该院行原部位开颅肿瘤切除术，术后病理报告：纤维型脑膜瘤。术后患者恢复，于9年2月16日出院。患者住院32天，共产生医疗费用.41元、护工费元及陪人床租赁费元。9年2月17日，该院出具《疾病证明》，治疗意见为：手术治疗，手术前、后需家人护理，术后定期复查，注意休息，加强营养。之后，患者多次到该院门诊治疗，截止到年1月19日共产生门诊医疗费.37元。其间，患者于9年6月1医院门诊及某省军区门诊部急诊，分别产生医疗费用50.95元和.5元。
因对治疗有异议。9年8月12日，患者向原审法院起诉。
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