不能采用俯卧位手术的各种情况。
卵圆孔未闭则不能采用坐位，易产生静脉气栓。
手术计划和体位术前需行MRI、MRV检查或血管造影术，了解直窦是否通畅。肿瘤较大或有短暂皮质盲的病患,术前需行视野检査。
图11-1：较小的肿瘤（＜3cm）,单侧入路，同侧脑叶牵拉即可暴露充分，对多数病患，侧卧或半侧卧位已足够。多选择右侧入路，因优势半球入路可能导致右侧偏盲，极大影响阅读。侧卧位时,上臂伸展使肩部下降，避免下颌与锁骨的挤压。体型较大的病患，必要时采用改良公园长椅卧位。
图11-2较大的肿瘤（＞3cm），需行双侧枕部经小脑幕入路。患者可取俯卧位或坐位，病患体型较大时,俯卧位时胸内压较高，增加手术显露的难度,坐位较适宜。
如肿瘤的血供来自颈外动脉分支或颈内动脉的脑膜垂体支，则术前行栓塞是安全的。
手术室的配置包括双极电凝及高频电刀，手术显微镜（脚踏调节聚焦和放大），有上臂支撑台及轮子的手术椅，有体感诱发电位的神经电生理监测仪器。
开始切皮时，给予1g头抱曲松钠，10mg地塞米松及lg/kg的甘露醇。脑灌注压应维持在〉70mmHg防止因脑部牵拉导致的缺血。严重的高血压应积极予以控制（如丙泊酚、戊巴比妥、血管活性药物）。注：本图取自《CoreTechniquesinOperativeNeurosurgery》原著
手术步骤枕部经小脑幕入路的手术体位病患俯卧或取坐位，头部固定于Mayfield头架。
俯卧位:颈部伸展，头部向颈前屈曲。
气管插管使用弹簧管，避免扭曲。
两侧置腰垫，便于手术床向侧方移动。
枕部经小脑幕入路开颅置顶枕叶脑室穿刺外引流管或腰椎穿剌外引流。
图11-3：体位摆放完毕后，作一U形切口，开口朝下，跨幕上下。该皮瓣提供了包含枕叶及双侧小脑半球极佳的暴露。注：本图取自《CoreTechniquesinOperativeNeurosurgery》原著
图11-4：合适部位钻孔，在不损伤上矢状窦及横窦的情况下开颅.设计骨游两骨孔于上矢状窦两侧，四骨孔于双侧横窦外侧上下方。仔细分离骨瓣与下方硬膜粘连.取下骨瓣。注：本图取自《CoreTechniquesinOperativeNeurosurgery》原著
图11-5：硬膜的切开应远离静脉结构。枕部硬膜瓣以外侧为底，缝合牵引。小脑硬膜瓣以横窦下缘及窦汇为底向上翻转。硬膜完全打开后，应显露小脑幕上下缘，并超过肿瘤的外侧边界。注：本图取自《CoreTechniquesinOperativeNeurosurgery》原著
图11-6：侵犯窦汇肿瘤的切除，应基于术前对静脉引流情况的了解，如窦汇及一侧或双侧横窦是开放的，则小脑幕切开应于窦汇前方自外侧向中心操作。如果窦腔阻塞，则于肿瘤外侧边界处缝扎。注：本图取自《CoreTechniquesinOperativeNeurosurgery》原著
图11-7：在肿瘤压迫导致上矢状窦闭塞的病例中，可以于闭塞处予以结扎切断。沿着大脑镰及小脑幕的切口，可完成对肿瘤的全切。注：本图取自《CoreTechniquesinOperativeNeurosurgery》原著
经验分享对于较大的肿瘤，由两个手术医师组成的小组可以达到对肿瘤的有效切除及减少术者的疲劳。如有明显的幕下侵犯，则可由术者决定行枕骨大孔切开。
肿瘤的幕下部分通常为其外生部分。
对Galen静脉的解剖应耐心谨慎。
脑表面覆以棉片，以减少术中牵拉造成的损伤。
大型肿瘤切除后可能会有数日的暂时性皮质盲，术前需与患者及家属沟通该手术风险。
不足和教训脑组织牵拉造成的水肿可通过以下几种方式最小化:初次置入牵开器应轻柔，释放脑脊液使脑组织松弛，间歇置放或替换牵开器。
避免静脉梗塞，需于术前行细致的血管造影检查，包括MRV或脑血管造影，或者二者，以明确静脉结构的开放及闭塞情况。
该入路最困难的地方是当直窦是开放的情况下如何确定并予以保留。
肿瘤可能扩张性生长跨过硬膜瓣，并与肿瘤之间形成假壁。
补救措施减压后不可控制的脑组织外疝可能影响头皮的缝合,如果事先可以预测到该情况，则控制止血及于硬膜打开前即准备关颅是明智的。
在特别紧急的情况下，尤其是短时间内出现的硬膜下血肿及瞳孔改变，则在钻第一个骨孔后予以十字切开硬膜，可于开颅时减低颅内压。
参考文献——略注：本文选自《神经外科手术核心技术》一书。已获出版社及作者授权。既往回顾翼点入路（额蝶颞）开颅术
颞下（硬膜内外）骨瓣开颅术
矢状窦旁入路
外伤性皮瓣：减压性半侧颅骨切除术经鼻蝶入路处理蝶鞍及鞍上病变扩大的乙状窦后骨瓣开颅术幕下小脑上入路经胼胝体入路购买扫码长按转载请注明：http://www.tzdgt.com/dynmllcbx/9537.html
