颞下入路
KenjiOhata,TakeoGoto
编译：郜彩斌，主治医师，医院神经外科，硕士。
审校：医院，神经外科，张长远。
背景介绍
其他手术方式
?眶颧或翼点开颅处理幕上病变
?前方经岩骨入路处理幕上和幕下病变
目标
?以至简方式切开蛛网膜，切除鞍上、鞍旁、脚间窝、中脑侧面和幕下区域的病变。
优点
?经由简单的颞部开颅手术可以到达中脑和脑桥的腹侧面或外侧面。
?加上颧骨切除可以显著扩大幕上的显露
?加上前部岩骨切除术将扩大到达幕下区域的手术通道。
适应症
?该入路适用于位于中脑和桥脑前面或侧面的病变，如基底动脉顶端或主干动脉瘤，以及内侧型小脑幕缘脑膜瘤。
禁忌症
?存在引流至颞部硬脑膜的发达的颞下静脉，妨碍病变的显露
手术细节及准备
术前计划和特殊设备准备
?术前颅脑磁共振成像（MRI）扫描，神经导航，术前血管研究（磁共振血管造影（MRA），计算机断层扫描血管造影（CTA）或常规血管造影），术前应评估静脉引流形式。
?建议腰池引流，帮助脑松弛。
?标准的术前实验室化验
?Mayfield固定头架，神经外科手术显微镜，精细双极电凝镊
专家建议/意见
?该手术通常由一名训练有素的、可能经过颅底入路专门培训的神经外科医生实施。
手术关键步骤
患者仰卧位一侧垫高或侧卧位，计划开颅的一面向上。为了手术方便，患者的头部向水平线下倾斜10度。同侧肩部抬高以防止颈部过度旋转。标准颞下入路是以耳朵上方为中心的马蹄形皮肤切口，向前或扩大的颞下入路是一问号形切口(图.8.1）。翻转皮肤后，用钝钩向前牵拉颞肌。关键的钻孔位置在颧骨根部正上方，方形骨瓣开颅，注意开颅骨窗的下缘在中颅窝底水平。
图.8.1图解标准颞下入路的皮肤切口和开颅切缘(A)和向前或扩大的颞下入路(B).标记了颞浅动脉和钻孔/开颅轮廓。进行硬膜外分离时注意辨别以下结构：岩浅大神经和岩浅小神经，弓状隆起，脑膜中动脉，三叉神经的下颌支，卵圆孔和棘孔，Glasscock三角和Kawase三角。
平行于中颅窝底部切开颞部硬膜，轻轻牵拉颞叶，仔细观察颞底的静脉结构。可以牺牲小的颞前桥静脉，但是应该保护大的颞后桥静脉和Labbe静脉，方法是通过锐性分离静脉周围的蛛网膜并移动这些结构。牵拉颞叶后部，直至看见小脑幕内侧缘。一旦观察清楚，就把牵开器放置在深部颞叶的前方。通过增加内侧颞叶的牵拉程度可以看见中脑的外侧面。锐性打开蛛网膜界面，就可以看到动眼神经、大脑脚、基底动脉、大脑后动脉和小脑上动脉。在滑车神经进入小脑幕处的后方切开小脑幕，就可以到达幕下区域。
标准的颞下入路可以看见从后床突以上5mm水平到三叉神经根水平的区域（图.8.2)。手术区域向上方扩大可以通过经颧弓入路手术进行。向三叉神经根下方的扩大需要前方经岩骨入路。通过颞下间隙的中颅窝硬膜外入路适用于一些三叉神经疾病的病例。
图.8.2图解显示颞下经小脑幕入路的手术区域。可见基底动脉顶部区域(A)抬起颞叶后可见动眼神经和滑车神经以及大脑后动脉/后交通动脉（PCOM）。切开小脑幕并进一步分离硬膜(B)可以看到使基底动脉顶端区域、Glasscock三角和Kawase三角，岩浅大神经(GSPN)和岩浅小神经，弓状隆起（半规管[SSC]），三叉神经的下颌支，外展神经，小脑上动脉（SCA），卵圆孔（FO）和棘孔（FS）。阴影结构包括半月神经节(Gg)，岩上窦(SPS)，和面神经。BA.基底动脉;MMA,脑膜中动脉;V3,第五颅神经的第三分支（或三叉神经的下颌支）。
如何避免危害和风险
?过度的颞侧牵拉可能导致颞叶挫裂伤。
?皮层静脉和Labbe静脉的损伤将由于静脉压力增加而增大脑挫裂伤的风险。看到Labbe静脉时应该用可吸收的明胶条（明胶海绵，辉瑞，纽约）覆盖并且不惜代价地保护。?细致的显微外科技术对于保护这些静脉结构是不可缺少的。
?大脑后动脉（PCA）由于其曲折的走行可能难以识别，可能与小脑上动脉（SCA）混淆。逆向跟踪动脉到起点，识别PCA和SCA之间动眼神经的解剖标志是辨别和保护的关键。
减少脑损伤的措施
?Labbe静脉损伤通常不能挽救，即便是依靠显微吻合技术。因此，要特别注意保护静脉结构。
?不幸的是，如果大的静脉结构受损，手术过程应该在当时中止。牵拉充血的颞叶会导致严重的挫伤性出血。
术后注意事项
?罕见的情况是，手术后3-4天出现暂时性遗忘性失语症并持续数天，而没有颞叶水肿、梗塞和挫伤的影像学证据。
?患者应该在重症监护室进行至少24小时的监护。
?应在术后进行CT扫描，以评估是否存在血肿、脑水肿、气颅或其它潜在的并发症。
并发症
?损伤Labbe静脉或其它皮层引流静脉造成静脉性梗死
?损伤动脉结构，包括大脑后动脉（PCA）、后交通动脉（PCOM）或基底动脉穿通支
?损伤动眼神经、滑车神经（切开小脑幕时离神经太近）和三叉神经
?其他并发症可包括脑脊液（CSF）漏、血肿、颞叶水肿或牵拉损伤、以及气颅。
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既往回顾
神经外科手术技巧专栏丨翼点开颅
神经外科手术技巧专栏丨单额和双额开颅术
神经外科手术技巧专栏丨改良单骨瓣眶颧入路
神经外科手术技巧专栏丨经岩骨前后联合入路
神经外科手术技巧专栏丨乙状窦前入路
神经外科手术技巧专栏丨经迷路入路
神经外科手术技巧专栏丨枕正中幕下开颅术
神经外科手术技巧专栏丨三叉神经痛的显微血管减压术
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