源自
01
判例来源
?..?~?.??.?~?..?判例来源于《中国法院年度案例-保险纠纷》其中一个判决--
体检结论是否能认定投保人明知患有某种疾病的依据？案例分析及判决
02
?..?~?.??.?~?..?裁判法院：江苏省无锡市
时间：年
案由：人寿保险合同纠纷
主要事件：周某年2月体检发现血压、血糖略微偏高。
年1月周某岳父用周某名义在社区购买了降压药。
年3月周某向泰康人寿投保了两全保险+重疾险，合同生效日为年3月3日，观察期为天。
观察期后周某确认为非因意外伤害导致重大疾病，要求保险公司理赔。
在《健康告知》中，在告知是否有/治疗过高血压、糖尿病一栏，周某勾画的是“否”。
年12月周某因糖尿病入院治疗并发现脑膜瘤，主诉“发现血糖高1年余”。
保险公司以未如实告知未有，做出了拒赔的决定。
案件焦点就在于周某是否故意未履行如实告知义务，明知自己有糖尿病、高血压的疾病并未进行如实告知？
法院认定：投保人的故意未履行如实告知义务，强调的是投保人的主观心态......，周某的生活方式表明他并未认定自己有糖尿病、高血压疾病。
判决保险公司赔付保险金22万元。
法官判决的依据是保险法第16条-如实告知义务。
也是保险公司拒绝理赔的依据。
但是保险公司未能举证证明糖尿病、高血压与周某的脑膜瘤有直接关系而败诉。
03
案例分析
?..?~?.??.?~?..?江苏省的判决通常会作为全国判例的参考。
在此案中
1、关于故意或者重大过失的认定非常困难。
这个是非常主观的一个认定，这种在进行法院判例的时候更大的裁决权在于法官的认定。
2、疾病的认定需要认可的医生通过一定的检验手段做出判断
周某在体检后发现身体指标异常也并未采取任何的措施，主观上证明周某认为自己的身体无大碍。
医院进行治疗的时候的主诉说了“血糖高”，也并不说明周某患有糖尿病。
糖尿病有确诊的标准，诊断标准是基于空腹、任意时间或OGTT试验2小时血糖值。
也就是说周某体检后并未进行如下的确诊判断，那么说他确诊糖尿病没有依据。
高血压标准：
未使用降压药物的情况下，有3次诊室需要均高于正常，即诊室收缩压大于等于毫米汞柱，舒张压大于等于90毫米汞柱，而且这3次血压测量不在同一天内。
周某体检以后也并未进行高血压的确诊。
也就是让客户用一个未确诊的事项来进行告知，这个是不严谨的。
3、体检中心的判断能作为标准吗？
通过保医院标准我们也可以看出，医院都医院。
也就是说保险公司理赔的依据来源，都是需医院的专科医生的诊断建议。
那么也就是说体检机构/中心提供的相关报告不只能作为参考建议，而不是作为病例确诊依据。
所以，体检中心的体检结构在后期理赔的时候会作为一个参考的依据，但能否作为理赔或拒赔的依据，需要根据保险合同中告知内容、以后的保险法司法解释继续界定。
4、后记
保险公司承保的都是可保风险，通过30多年的保险的艰难发展，现在很多人有了强烈的保险意识，代理人销售出去的海量保单，这些都是保险公司的业绩，却也是保险公司将来的负债。
保单的如实告知没有做好，也意味着将来理赔的高发期来临的时候，寿险案件会越来越多。
最近说的最多的就是投保要趁早，且买且珍惜。
MISS何
RFP注册财务策划师ACI理财规划师
专注于家庭财富的规划，致力于家庭稳健现金流的构架
扫描
转载请注明：http://www.tzdgt.com/dynmllcbx/9447.html
