作者:袁双虎山东省肿瘤防治研究院放疗科主任医师
基因突变对腺癌脑转移进展的影响一项研究分析了基因EGFR、ALK、KRAS突变对脑转移进行的影响。结果显示，女性比男性更倾向于EGFR阳性，亚洲患者比非亚洲患者更倾向于EGFR阳性；EGFR阳性率与年龄无关；KRAS阳性直接与吸烟相关，而EGFR和ALK与吸烟无关；小于50岁的患者更倾向于ALK阳性。EGFR阳性、阴性患者的中位生存期分别为23、15个月，ALK阳性、阴性患者分别为45、16个月，KRAS阳性、阴性患者分别为12、19个月；非裔美国人没有从EGFR阳性获益。其他因素方面，脑转移数量不影响EGFR和ALK阳性的生存率优势，另外，脑转移的体积是影像预后的因素，大体积的预后不好。从死亡原因看，中枢神经系统疾病导致的占18%，非中枢神经系统的占82%，所以大部分为颅外原因死亡；在做SRS后，脑转移的控制率占80%。比较-队列和-队列的转移控制，发现患者的中位生存时间是之前的两倍。
SRS对脑干转移的治疗脑干是大脑较为重要的区域，但是目前关于脑干转移的治疗存在一些困惑，因为脑干对SRS±WBRT的剂量耐受数据存在一定矛盾，而且现在还没有SRS治疗脑干转移的前瞻性临床III研究，结果导致临床上不愿意在脑干进行SRS。
一项研究纳入例患者（个脑干肿瘤），其中桥脑位置的肿瘤比例最高。肿瘤中位体积为0.4ml，边界剂量为18Gy，最大剂量32Gy。在安全性方面，出现3例严重毒性反应，占1.8%，低于WBRT；1例黑色素瘤脑脑转移，照射剂量20Gy，肿瘤体积0.4ml，SRS后1.7个月出现脑桥内出血，随后患者死亡；1例肾细胞癌脑转移，照射剂量18Gy，肿瘤体积1.5ml，SRS后3个月出现偏瘫，被认为与脑干坏死相关，患者目前还存活。患者的1年总生存率为85%，2年约为70%，3年在60%以上。分析性别、年龄等因素对预后影响，发现边界剂量是对预后影响最大的因素。研究得出结论，脑干SRS的毒性风险很低，即便是SRS后加上WBRT；1年总生存率高达85%；脑干转移患者不应该被配出SRS；治疗的边界剂量≥16Gy。
术后SRS病例：62岁亚洲女性，在进行工作时身体出现障碍，到医院进行MRI检查以及血管造影发现脑部有一个较大肿块；医院的处理是，在进行CT后没有发现明确的原发灶，根据MRI认为可能是脑膜瘤，但病理证实是黑色素瘤，患者进行手术，术后还发生了感染。进行手术的原因是，如上所讲，当病理性质不明确时，或当肿块效应较明显时，考虑进行手术治疗，而且目前NCCN指南建议，2cm的有症状转移灶，最好进行手术切除，对于2cm的无症状转移灶，最好进行SRS。
患者接下来的治疗需要考虑很多问题：应该进行观察还是直接放疗？若进行化疗，是进行WBRT，SRS，还是近距离放射治疗？什么时间进行放疗？低分割还是单次？理想的辐射剂量分段模式是什么？理想的外放边界是多少？是否可以考虑进行术前放疗？
目前，有I类证据证明脑转移切除可以获得生存收益。若患者进行4周的WBRT（40Gy），可以改善局部控制和区域控制；WBRT需要打断长期系统治疗，导致全身性疾病进展。若术后不进行放疗，局部控制会很差。
NCCTGNC/RTOG是一项III期临床试验，研究放疗时应该选择WBRT，SRS，还是近距离放射治疗。主要考察结果是，接受SRS或WBRT治疗后6个月的患者神经认识功能，还有患者生存期。目前发现，小脑转移比大脑转移更有可能发生脑膜扩散；目前缺乏关于SRS，WBRT或后颅窝RT等放疗对局部控制的I类证据；乳腺癌的脑膜扩散的概率更大。
还有其他关于放疗时间、理想剂量分段模式等研究，这些研究发现，术后1-2周，术腔稳定存在，SRS后术腔存在至少6个月；边界3mm较1mm的毒性增加，边界2mm的局部控制比无放疗好，而且2mm放疗毒性没有增加，所以临床推荐2mm边界。可以考虑术前SRS是因为术前放疗更容易进行，因为肿瘤轮廓更加清楚，而且术前治疗可能减少术后脑膜扩散，目前还没有关于术前、术后SRS的前瞻性随机试验数据，或许这是可能改善一些患者情况
联合全身治疗和脑部放疗脑部放疗有全脑放疗和部分大脑放疗，联合长期的全身治疗，增强放疗反应，另外还有一些毒性风险未知的许多药物，包括针对CNS组织（CNS穿透）和非CNS组织。需要考虑的证据有：同期药物的随机对照试验，其他CNS疾病I期试验，BBB渗透，放射敏感的临床或临床前证据，时间和系列之间的相互作用，以及药理特性。
目前，关于这方面的研究还不成熟，只有一些初步的结论。关于脑部放疗与全身治疗药物的优化整合还会落后于新药物的审批，医生还是需要更具分级的证据进行临床决策，但是额外的因素还是可能导致毒性，例如肿瘤体积。放疗但不是WBRT可能有优势，因为时间短而且体积小。
随着越来越多与中枢神经系活性有关的靶向药物获得批准，需要更多的研究来确定放疗的安全性，以及确定放疗的最佳时机，例如比较放疗与全身治疗对小型无症状的脑转移的研究。
总结脑转移瘤10年存活患者分析表明，治愈是可能的。希望在未来，技术的发展能更好的改善患者情况。
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