来源：中华病理学杂志
脑膜血管瘤病是常以癫痫为首发症状，少见的波及脑皮层及脑膜的良性病变，截至年文献中仅见有60余例报道[1]。近年来随着影像学的长足进步以及癫痫外科的兴起，各类少见疾病逐渐被人们所认识，为提高对本病的认识，减少误诊发生，现将本院近期收治的5例脑膜血管瘤病病例的临床病理情况，并结合相关文献报道如下。
一、材料与方法
本组5例脑膜血管瘤病标本为年7月至年7医院手术切除之病变标本，查阅临床病史、影像学资料和手术记录等资料，并复习相关文献，检索了近年来国内报道的19例脑膜血管瘤病例。对手术切除的标本经4%中性甲醛固定、常规石蜡切片、HE染色、免疫组织化学染色、特殊染色和光镜观察。免疫组织化学染色采用EnVison法，所用抗体胶质纤维酸性蛋白（GFAP）、NeuN、Ki－67、p53、CD34、S－蛋白、波形蛋白，均购自北京中杉金桥生物技术有限公司，实验步骤按照试剂说明书进行。常规设置阳性及阴性对照。特殊染色行网织纤维染色。
二、结果
临床资料：例1男，18岁。因"突发性意识不清伴四肢抽搐6年"于年7月22日收入我院。患者于6年前，无明显诱因突然出现意识不清伴四肢不自主抽搐，持续约半分钟后缓解。头颅MRI检查显示，左额、胼胝体占位，呈不规则环形强化伴周边显著水肿，病变为混杂信号（图1）。临床拟诊为胶质瘤，于全身麻醉下实施左额、胼胝体肿瘤切除术。手术见病灶位于额叶内，大小约2.0cm×2.0cm×1.5cm，质地较硬，血供一般，无包膜。肿瘤下方有条索样组织，分块切除肿瘤送检。病理诊断：脑膜血管瘤病。随访6年症状无复发。例2女，18岁。因"发作性意识丧失伴四肢抽搐10个月余"于年5月入院。患者于10个月前无明显诱因的突发意识丧失伴四肢抽搐，伴有双上肢屈曲，双下肢强直，双眼上翻，持续约1min缓解，每月发作2、3次不等，服抗癫痫药无效，头颅MRI显示：胼胝体前部可见一类圆形极低密度影，病灶内有钙化（图2）。遂行肿瘤切除手术，手术可于大脑镰下方见一黄色脂肪样肿物，与脑组织广泛粘连。肿瘤外侧另见一质地坚韧部分，延续至脑室上壁。分块切除肿瘤后送检。病理诊断：脑膜血管瘤病伴胼胝体脂肪瘤。随访5年症状无复发。例3女，19岁。因"发作性意识丧失伴四肢抽搐8个月余"于年5月2日入院。患者于年10月首次发作，表现为突然四肢抽搐，头右转、后仰伴意识丧失，多在静息时发作，口服抗癫痫药物效果欠佳，每月发作1、2次不等。近半年发作频繁，每天发作1、2次，影像显示左额叶占位（图3）。术中左额叶前方见一约4cm×3cm的泛黄皮层，质软，遂行手术切除后送检。病理诊断：脑膜血管瘤病。随访3年症状无复发。例4男，26岁。因"间断性癫痫发作18年"于年4月8日入院。患者于18年前无明显诱因开始出现意识丧失、四肢抽搐，发作频率约每日3次，每次持续1min，服药后可缓解，头颅MRI提示双侧大脑多发海绵状血管瘤（图4）。术中见左侧额上回、额中回脑皮层发黄，右侧额上回、额中回脑局部变黄且萎缩，在导航下切除病灶送检。病理诊断：脑膜血管瘤病伴局灶血管瘤形成。随访16个月症状无复发。例5男，16岁。因"发作性意识不清8年余"于年6月20日入院。患者于8年前开始无明显诱因突然出现发作性意识不清，伴恶心、呕吐，偶伴有腹痛，每次持续20～30s，病情逐渐发展，患者发作频率增加，服药后效果不佳，头颅MRI示：右颞极病变，性质待定（图5）。术中可见颞前叶质硬，血供少，类似肿瘤，切除右颞前叶及右侧海马送检。病理诊断：脑膜血管瘤病伴局灶性皮层发育不良（FCDⅢC型）。
图1例1，MRIT2轴位，左侧额叶见团片状等长混杂T2信号，边界尚清，大小约1.9cm×2.0cm，周围见不规则片状水肿区，胼胝体膝部受累，左侧脑室前角略受压，增强扫描病变明显不均匀环形强化灶
图2例2，MRI增强扫描，胼胝体区可见团状长T1信号，增强扫描呈不均匀明显强化，双侧侧脑室受压
图3例3，MRIT2轴位，左侧额叶可见混杂短、长T2信号，边界较清，增强扫描边缘似见结节样轻度强化
图4例4，MRIT2冠状位，左侧额叶类圆形长T2为主的混杂信号，周围可见环状低信号及少量水肿影，增强扫描病变呈明显强化
图5例5，MRIT2矢状位，右侧额叶侧脑室前角旁白质可见斑片状稍长T2信号，右侧颞前叶及海马肿胀，呈不均匀稍长T2信号
经随访和查阅相关临床资料，上述5例MA的患者均未发现合并神经纤维瘤病Ⅱ型（简称NF2）。
病理检查：巨检：例1，切除额叶、胼胝体组织，胼胝体大小0.7cm×0.3cm×0.3cm，切除左额叶灰白色不整形组织4块，大者2.0cm×1.0cm×0.7cm，小者1.0cm×0.7cm×0.5cm。例2，切除额叶、胼胝体组织2块，大者3.0cm×2.5cm×1.0cm，小者1.5cm×1.0cm×0.5cm，切面灰白灰黄色，质软。例3，切除左额叶癫痫病灶为灰白色不整形组织2块，大者3.0cm×2.5cm×1.0cm，小者2.0cm×1.0cm×0.5cm，切面灰白灰黄色，质软。例4，切除左额病变总大小3.5cm×3.5cm×2.5cm，质软，局部呈囊壁样，囊腔直径约2cm，右额病变大小灰白色组织一块，大小3.0cm×2.0cm×1.2cm，切面灰白色，质脆。例5，切除右侧颞前叶癫痫灶，总大小6.5cm×5.0cm×2.0cm，切面略有沙砾感，切除右侧海马大小1.5cm×1.0cm×0.5cm。
镜下观察：5例中，均可见病灶区脑皮层内梭形细胞围绕增生的小血管鞘周呈旋转式排列（图6），部分呈旋涡状，似脑膜瘤样结构（图7），伴多量的沙砾体形成（图8），部分融合成片，病灶间可见正常的神经元组织，尤以例1和例5形态最为典型。部分病灶波及脑浅层皮层及部分软脑膜，见梭形细胞围增生的小血管呈旋转式排列，可见散在的钙化，病灶间见散在的神经元。浅部皮层及蛛网膜下腔可见丰富网织纤维染色阳性的梭形肿瘤细胞呈旋转式排列，伴小血管增生及局灶血管瘤样增生，并可见嗜酸性颗粒小体及少量陈旧性出血。其中例2伴发脂肪瘤，病灶周边可见分叶状结构的成熟脂肪组织（图9），例4病灶中可见大量瘤样增生的畸形血管并伴有显著充血（图10）。上述病例中，镜下均未发现明显神经原纤维缠结。
图6～10脑膜血管瘤病镜下形态HE低倍放大
图6镜下病灶区脑皮层内梭形细胞围绕增生的小血管鞘周呈旋转式排列
图7部分呈旋涡状，似脑膜瘤样结构
图8伴多量的沙砾体形成
图9个别病例伴有脂肪瘤，脂肪瘤中可见沙砾体
图10有1例伴有血管瘤形成
免疫组织化学染色结果显示，肿瘤细胞表达上皮膜抗原、波形蛋白（图11），不表达胶质纤维酸性蛋白（图12）、神经微丝、S－蛋白、p53及孕激素受体，CD34显示肿瘤区域内多量增生的小血管，NeuN可见肿瘤间的神经元呈阳性表达，Ki－67阳性指数较低，小于2%。网织纤维特染显示，肿瘤内含丰富的网织纤维（图13）。
图11，12脑膜血管瘤病免疫组织化学染色EnVision法低倍放大
图11肿瘤细胞表达波形蛋白
图12肿瘤细胞不表达胶质纤维酸性蛋白
图13肿瘤内含丰富的网织纤维网织纤维染色低倍放大
三、讨论
脑膜血管瘤病于年由Bassoe和Nuzum首次报道，这是1例15岁男性NF2患者的尸检病例，发现该患者同时患有脑膜、皮层血管瘤样病变。随后Worster－Drought于年再次报道了1例相似的病例并命名为脑膜血管瘤病[1]。
发病情况：从文献上来看，虽然大部分患病者为儿童及青少年，但该病发病年龄从9个月大婴儿至70岁老年人不等。该病可为散发或同时与NF2合并存在，据目前统计来看，散发型较合并NF2者为多，比例大约为4∶1[2]。从临床资料来看，散发型常见于儿童及青年，病灶多为单个、实性占位。另统计显示散发型发病年龄较轻，平均发病年龄为17岁，而合并有NF2患者平均发病年龄为23岁。从男女比例上看，合并有NF2患者男女发病比例持平，而散发型男性多见，男女比率为2∶1[3]，以男性多见。
散发型脑膜血管瘤病，颞叶是最常见的发生部位，约占33%，其次是额叶，约占25%，但在合并NF2的患者，最常发病部位是额叶（35%）。病灶多发常见于合并NF2的患者，约为35%[3]，而散发者多发病变仅见于13%的病例。脑膜血管瘤病病变主要波及大脑皮层（80%），其他少见部位也有报道，如第三脑室、丘脑、大脑脚、胼胝体、三叉神经节、脑干及小脑等部位[4]。
大约85%以上的散发型患者有长期、难治性癫痫病史，多数患者为根治癫痫行手术治疗时发现。而脑膜血管瘤病导致癫痫的原因，可能是诱发病灶周边大脑皮质层病变所致，部分脑膜血管瘤病病例可见远离病灶的脑皮质病变引发癫痫的情况，这被认为是一种继发性改变。手术切除脑膜血管瘤病病灶及诱发癫痫的脑组织疗效较好。而与NF2合并者，病灶常为多发，临床常常无症状，多在尸检时发现该病[5]。其他症状还包括头痛、轻偏瘫、记忆力减退、眩晕等[6]。
脑膜血管瘤病影像学特点并不明显特异，常需结合临床。CT常表现为类圆形、低密度病变，可有不同程度的钙化，强化多不明显或无强化。MRI表现为来自脑外的占位性病变，T1像呈等或低信号，T2像上可以看到在病变周边有高信号区，考虑为水肿和胶质增生。增强后病变可以从无增强到明显增强变化不同。有些病变在MRI上类似低级别的星形细胞瘤、血管畸形和囊性的脑软化灶[7]。
目前发病机制并不十分清楚，但有3种假设：（1）认为是皮层的血管畸形诱导Virchow－Robin间隙的蛛网膜内皮及纤维母细胞的增生所致。（2）也有认为是与软脑膜脑膜瘤脑实质侵袭有关。（3）认为是脑膜血管的错构瘤性的病变伴退变[8,9]。
组织学上肿瘤由脑膜上皮细胞、纤维母细胞、血管周纤维细胞在脑皮层血管周呈岛状的增生，形态可多样，部分表现为脑实质内梭形细胞于血管鞘周呈旋转式排列，部分呈结节样或小叶样似多发性微小脑膜瘤样结构，病变组织中常可见多量的沙砾体。病变严重时残留的脑组织可呈岛状，部分病例可出现骨化生。该肿瘤可散发或与NF2合并发生，而后者病变往往是多发，并可有大量的矿物质沉积，严重者可伴发神经中轴钙化性假肿瘤样病变[10,11]。免疫组织化学方面，肿瘤细胞表达波形蛋白、EMA，有时S－蛋白可局灶或弥漫阳性。Ki－67阳性指数很低，常1%[4]。
部分脑膜血管瘤病还可伴发脑膜瘤、脑动静脉畸形、少突胶质细胞瘤及脑膜血管外皮细胞瘤、节细胞胶质瘤、DNT、神经鞘瘤等，其中以脑膜瘤最为多见。脑膜瘤侵及脑皮质区及合并脑膜血管瘤病时容易被忽略或误诊[9]，应引起临床注意。
鉴别诊断：脑膜血管瘤病为良性病变，未见恶变报道，因其较为罕见，且为"侵袭性"生长，存在一定的误诊率，所以准确诊断非常重要，临床上需要和下列疾病相鉴别：（1）侵袭性脑膜瘤：临床进展较快，MRI显示明显水肿、强化和占位效应，病理检查可发现肿瘤呈指状侵入皮质，浸润范围多较广泛，肿瘤细胞异型性明显，核分裂象或小灶坏死易见。（2）节细胞胶质瘤（ganglioglioma，GG）：因脑膜血管瘤病的病变区可见较多残留的神经元，形态与GG有一定相似性，故需与之鉴别。GG的病理学特征是混合性神经元和胶质细胞成分，并表现出明显的异质性，异常的神经元的特点主要包括：正常排列的结构消失；位置异常；簇状分布；可出现巨细胞；细胞膜周围聚集Nissl物质；出现双核或者多核神经元。另外GG的胶质成分也可以包含多种细胞类型：类似纤维型星形细胞瘤的细胞、类似少突胶质细胞瘤的细胞或者类似毛细胞型星形细胞瘤的细胞。结合上述形态学特点及免疫组织化学染色一般能对GG和脑膜血管瘤病进行鉴别[12]。另外，脑膜血管瘤病亦需与血管畸形等鉴别。
脑膜血管瘤病为良性病变，单纯手术切除即可治愈，预后良好，无恶性变报道。
综合本组5例病例，3男2女，年龄为16至26岁，临床均因癫痫入院手术，病程8个月至18年不等。5例中，4例主要病变位于额叶，这4例中，其中有1例为双侧额叶病变，有2例病变累及胼胝体；另外1例病变位于颞叶。本组5例脑膜血管瘤病中，有1例合并有局灶性皮层发育不良，有1例伴发脂肪瘤，1例伴发血管瘤。镜下组织学上改变与文献报道的相似，皮层内见梭形肿瘤细胞围血管鞘周呈旋转式或旋涡状排列，极类似脑膜瘤样结构，4例伴显著的钙化，其中1例伴沙砾体形成，1例可见嗜酸性颗粒小体形成。免疫组织化学及特染显示，梭形细胞波形蛋白表达强阳性，EMA表达较波形蛋白弱；5例网织纤维特染均呈强阳性。我们检索了万方数据库—年国内发表的19例脑膜血管瘤病例[2,4,5,6,12,13,14]，其中男性14例，女性5例，年龄从5岁至47岁不等，以20岁以下为多见（13/19），19例患者中除2例因头痛发现肿瘤外，余17例均伴有长期难治性癫痫病史，病程从数月至十余年不等，最长者为13年，此数据与文献报道的85%散发型患者患有长期难治性癫痫相似。所有病例均位于幕上，以额、颞、顶叶为多见，分别为额叶10例，颞叶5例，顶叶2例，以及颞顶枕处2例，这与国外文献报道的略有出入。19例中仅有1例伴发神经纤维瘤病（NF2），余18例均为散发型。影像学上19例中有11例提及有钙化。显微镜下，病变位于脑膜及脑实质内，皮层的正常结构消失，代之以梭形细胞围绕血管周生长，呈束状及栅栏状排列，细胞异型性小，网状纤维丰富，软脑膜、皮层内有小血管的增生，皮层内重度胶原化，大部病例可见钙化灶形成。免疫组织化学染色大部肿瘤细胞表达EMA及波形蛋白，显示其脑膜上皮及纤维组织来源的生物学特性。文献报道这19例中均无其他肿瘤的伴发，而本组5例中，伴发脂肪瘤1例，伴发血管瘤1瘤。文献总结显示手术切除随访无一例病例复发，与我们这组的结果类似，显示其良性的病程[15,16,17]。
脑膜血管瘤病是一罕见的颅内良性增生性瘤样病变，主要位于大脑皮层，以脑膜上皮细胞、纤维母细胞、血管周纤维细胞在脑实质内血管鞘周呈旋转式生长，伴血管增生及钙化。病变以额、颞叶为多见，常为儿童及青少年发病，可分为散发型及合并NF2型，绝大多数的散发型患者有长期、难治性癫痫病史，可伴有脑膜瘤、血管畸形、少突胶质细胞瘤等其他肿瘤性病变，因侵袭性生长方式，临床需和侵袭性脑膜瘤等鉴别，该肿瘤单纯手术切除预后良好。
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