头颅放疗广泛应用于多种颅内占位，尤其是颅内肿瘤。中枢神经系统对放疗通常耐受良好，偶尔也有长期毒性反应，如迟发型放射性坏死、放射引起的动脉疾病及卒中。尽管证据证实放疗具有较高的安全性，但是放疗后引起的胶质瘤的病例报道也值得我们对良性肿瘤中放疗的应用重新考量，比如脑膜瘤，尤其是年轻患者。本文报道一例脑膜瘤经伽马刀治疗后继发的胶质母细胞瘤。
患者47岁女性患者，首发症状为头疼、嗅觉及视力减退。MRI上发现起源于嗅沟和双侧额底的巨大轴外肿物。手术GTR，病理：内皮型脑膜瘤。图1增强MRI显示嗅沟脑膜瘤
1年后MRI提示肿瘤复发，接受伽马刀治疗。第一次手术后3年，MRI提示肿瘤进展，部位与之前不同，再次接受伽马刀治疗，之后2年接受第三次伽马刀治疗。
图2伽马刀治疗计划，放射最大剂量分别为30Gy（A，-07）、25Gy（B，-05）和28Gy（C，-05）
初次伽马刀后58个月，即初次手术后72个月，患者出现剧烈头痛、呕吐，之前的放射范围内发现巨大占位。第二次开颅手术切除肿瘤，病理报告GBM。术后给予Stupp方案治疗，诊断为GBM后11个月肿瘤进展，伴神经功能恶化。行Vp分流解决脑积水症状。目前GBM诊断后15个月，患者存活，仅进行支持治疗。
图3MRI增强扫描显示肿瘤累及双侧额叶及胼胝体，周围强化中心坏死
图4病理结果报告胶质母细胞瘤
一般认为放疗引起的肿瘤诊断标准应该满足：1、继发肿瘤发生于原发疾病的放射范围内；2、放疗前肿瘤不存在，放疗和继发肿瘤出现之间间隔一定时间（通常是几年）；3、原发和继发肿瘤病理不同；4、没有继发肿瘤的遗传因素。本文中间隔时间为5年，本例病例符合以上全部标准，可认为是放疗诱发的恶性肿瘤。
放疗诱发肿瘤的机制是多方面的，目前还没有完全研究明白。细胞接受放疗时，恶变率随剂量上升，并且可能没有阈值，即使很小的剂量也有以上风险。这一观点来自于一项实验，研究发现，即使是一个光子引起的改变也可以导致突变，最终引起恶性肿瘤。因此恶性变的程度和放疗剂量无关。立体定向放射手术的总剂量较少，但生物等效性剂量并不少。放射手术引起的肿瘤发生率更低可能是因为暴露于射线的正常脑组织相对更少。Brada等报道了例接受手术及放疗的垂体瘤患者，累计随访时间年，5名患者出现继发肿瘤，2名为星形细胞瘤，2名为脑膜瘤，1名为脑膜肉瘤。累计发生风险为10年1.3%，20年1.9%。与正常人群相比，相对风险比为9.38。
表1文献报道的放射外科治疗后继发恶性脑肿瘤病例总结
继发肿瘤的可能风险包括患者年龄、组织脆性、放射类型和剂量、基础疾病、化疗。儿童中放疗后人群与标准人群相比相对风险比为2.6-38.8，成人中为9.38-16。有研究报道年轻人更易发生继发肿瘤。Sadetzki等报道了头癣放疗后诱发的脑膜瘤例，平均间隔时间为36年。研究者发现，与未接受放疗的脑膜瘤患者相比，这些患者的多发占位风险更高、诊断年龄更小、颅顶占位比例更高。
致癌作用并非剂量依赖，损伤和错误修复是继发肿瘤发生的原因。放射手术有可能比反复照射的分割放疗危险更小，但是由于分割放疗的患者随访更多，放射手术是否更安全还需要进一步证实。本研究累计放射剂量超过了传统放疗，并最终导致了癌变。
结论：本文报道了一例脑膜瘤伽马刀治疗后引起GBM。尽管放射手术诱发肿瘤的风险很低，但是对于良性肿瘤来说放射手术的应用还是应该小心。
医院胶质瘤中心娄淼编译，王樑教授审校，转载请注明出处
Ref：LeeHSetal.JKoreanNeurosurgSoc.Feb;51(2):98-.
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