自保险诞生以来，保险条款歧义问题就一直困扰着理赔人员，正如著名西方谚语所云：“一千个人眼中有一千个哈姆雷特”，当理应严谨周密的保险条款遇上了博大精深的中文，同样一行条款在“保险公司、被保险人、行业监管者、司法机关等”各个人群，往往产生不同的解读，下面让我们就一个国内某公司的案例来探讨理赔中如何应对条款歧义？
被保人王某，年4月投保某保险公司（以下称A公司）寿险10万元、附加提前给付重大疾病9万元。年11月因（左颞顶）脑膜瘤住院，行开颅肿瘤切除术，被保人就年病历资料向保险人提出重疾的理赔申请。理赔过程中，保险人发现被保人于年10月曾因（左顶）脑膜瘤住院，行开颅肿瘤切除术。展业经过合规。
逆选择不可抗辩保险合同的解释原则合理期待
不可抗辩条款：自保险合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任；
该合同保险责任：在本附加合同有效期内，被保医院初次确诊罹患本附加合同所定义的重大疾病（无论一种或多种），本公司按收到重大疾病保险金申请书之日本附加合同的保险金额向被保险人给付重大疾病保险金，本附加合同终止；
该合同“初次确诊”释义：无相关解释；
A公司其他重疾险种的“初次确诊”释义：指自被保险人出医院确诊患有某种疾病，而不是指自本合同生效、医院确诊某种疾病。
本案的争议点较多，针对“是否赔付重大疾病？如拒付，是因既往症未如实告知拒付，还是以非首次罹患拒付？本次疾病是否属于既往症复发？若本次系因其他部位的脑膜瘤申请重大疾病是否赔付？若本次系因其他原因导致的重疾（如肾衰）是否赔付？”等问题，在基于A公司的险种条款之上，审核人员根据各自的专业背景、经验，发散思维，各抒己见，形成了以下有代表性的观点：
1.关于不可抗辩条款：目前新保险法对于不可抗辩条款与如实告知原则的冲突问题没有做出原则性规定，缺乏可操作性，特别恶意的客户若利用不可抗辩条款恶意欺诈，保险人反而成了弱势的一方，双方权利义务失衡，那么此案是否适用不可抗辩条款呢？
1)一种观点认为，抗辩权利包括合同解除权和拒绝赔偿权，行使合同解除权并不必然导致行使拒赔权，两者是分项权利，也就是解除合同后，有可能赔，有可能不赔，同样，被保人拒赔可以基于解除合同为前提，也可以不基于解除合同为前提。此案中客户投保前存在同种疾病，行手术治疗，属于既往症的责免事项。故应以既往症拒付，合同有效（观点1）。
2)第二种观点认为，此本案发生保险事故，合同生效已满两年且处于有效状态，那么适用不可抗辩条款，《司法解释二》第八条保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款（故意不履行如实告知义务）、第五款（因重大过失未履行如实告知义务），对保险事故的发生有严重影响的规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。按照上述保险费权威解读，保险人若无法与客户达成协议，就应当承担赔偿责任。故本案无法以既往症拒付，但可以就客户故意不如实告知行为，展开以解除条款为目的的协谈（观点2）。
2.关于条款解读：在条款没有明确释义、存在争议的情况下，我们需要对保险合同做出合理解释，常见的原则包括：文义解释原则；意图解释原则；有利于被保人和受益人的原则；批注优于正文、后批优于先批的解释原则等等。那么本案中，在旧的条款没有对“初次确诊”作出标注与解释，但是新条款对于“初次确诊”有了明确规定（见前释义）的情况下，我们应该适用哪一种原则来解释“初次确诊罹患”呢？
1)一种观点认为：《合同法》第41条规定，对于格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当做出不利于提供格式条款一方的解释。根据我国《保险法》第31条规定，人民法院或仲裁机关应当有利于被保人和受益人的解释。综上，按照有利于被保人和受益人的原则，可以理解为在保单生效后初次确诊罹患，因此本案应该分为多种情况考虑：
a)如本次重疾系原手术部位复发，则不满足“罹患”条件，因以“非首次确诊”拒付，合同继续有效；
b)如本次脑膜瘤非同一部位，可视为“初次确诊罹患”，可正常赔付，合同终止（观点3）。
2)另一种观点则认为:《合同法》第条规定，当事人对合同条款的理解有争议的，应当按照合同所使用的词句、合同的有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则，确定该条款的真实意思。故本案中应该以“文义解释原则”结合“批注优于正文、后批优于先批的解释原则”，考虑被保险人违背诚实信用原则，逆选择倾向明显，保险公司合理规避不可保风险等因素，本合同条款应该理解为，被保险人只要曾经患有条款列明的一种或多种重大疾病，保险人均可不承担保险责任，因此，无论本次脑膜瘤是否复发，是否不同部位，均建议以非首次确诊重疾拒付（观点4）。
3.关于重大疾病认定：
参考国内多家保险公司针对重大疾病的定义如下：
新华人寿（i健康定期）：本合同所指的重大疾病，是指下列疾病、疾病状态或手术（手术类重疾中不包含颅脑手术）：
平安人寿（鑫利保）：指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术。该疾病或手术应当由专科医生明确诊断。（手术类重疾中不包含颅脑手术）
在A公司的本款重疾产品中，合同所定义的重大疾病共有27种，其中第1至第24种重大疾病为中国保险行业协会颁布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》规定的疾病，且疾病名称和疾病定义与“规范”一致，第25至第27种重大疾病为“规范”规定范围之外的疾病。（第27种即为颅脑手术，定义为实施全麻下的开颅手术，因外伤而实施的脑外科手术不在保障范围内）
比较而言，A公司的同业，在条款设置规避了投保前确诊手术类重疾的风险。此案中，被保险人按照A公司条款，投保前已经达到两种重疾类别，疾病诊断类的脑膜瘤，手术类的颅脑手术。即使认定脑膜瘤投保后复发不属于初次确诊，但颅脑手术本身并不是一种疾病，而是一种治疗方式。在条款存在瑕疵的情况下，此属于保险公司内部因素导致的风险，不应转嫁与被保人，故投保前开颅手术不属于初次确诊罹患重大疾病，可按照开颅手术赔付重大疾病（观点5）。综上，无论是限于本案，还是延伸讨论，各种观点的深入学习和碰撞，对于更好的设计保险产品，提供更好的理赔服务都是有正面意义的，就本案而言，笔者有以下观点：
（一）A公司重疾条款不够严谨：虽然新重疾条款将“初次确诊”做了名词解释，但是如按此释义，客户无论是什么情况下，只要投保前因疾病因素做了颅脑手术，再次手术就会导致拒付。假设一个投保前因烟雾病行颅脑手术治疗客户，在投保10年后因三叉神经痛行开颅手术导致拒赔，这种理赔结论就很难推销出去，也很难获得社会公众理解。此外，颅脑手术作为手术类重疾，其原因多样，和目前市场上通行的42种重疾设定多有重复，参考A公司同业的重疾条款，多数都没有将“颅脑手术”纳入重疾（多只限于器官移植手术、心脏瓣膜手术、主动脉手术等）、颅脑手术只在“脑中风后遗症、重型颅脑损伤、良性脑肿瘤”等重疾释义加以限定。而A公司的这种将“颅脑手术”单列为重疾的做法，无法彰显产品的优异性，反而容易引发纠纷，建议该公司取消单列颅脑手术为重疾的做法。
（二）理论研讨要充分考虑理赔实务：不可抗辩和条款释义虽然可以从理论上做各种解读，但毕竟理赔结论是要落实到理赔服务中去的，理赔服务人员面对的不是书本，大多数客户也不会愿意安静坐下来逐条和你分析条款。因此在做理赔结论的时候，我们一方面要做各种理论分析，是为了统一流程和标准，以及预估一旦诉讼环节，可能面临处境，提前做出决策；另一方面就要充分考虑客户及社会舆论对于理赔结果的接受程度，采取更务实的做法。
因此对于条款有争议的赔案，建议把握以下理赔结论方向：
a.尽量和第三方意见一致，如同业、法院等。
b.充分考虑客户的合理期待。合理期待原则是指当被保险人就合同内容的解释发生争议时，应以投保人对于合同缔约目的的合理的期待为出发点对保险合同进行解释。该原则在司法实践中适用时，即使保险合同并未存在语义含糊和矛盾之处，但一般投保人依据其常识可以合理的期待某种风险属于承保范围，尽管期待这种期待与合同条款明确规定不符，仍可以判决保险人承担保险责任。
严格来讲，这一原则在当前社会诚信体系尚未建立，各项法律法规尚不健全的前提下，没有大范围适用的空间，但是针对理赔协谈，则是一个把握协谈方向的实用原则。例如本案，结合《司法解释二》第八条，协谈就是个不错的处理方式，抛开各种条文解读不谈，客户故意隐瞒病史，且系同部位复发，如能获取理赔金，明显有违社会公序良俗，因此协谈拒付，同时考虑条款歧义，将协谈目标定为拒付后，要求客户主动要求解除合同，并全额退费以息事宁人。可从多角度规避了后续风险，不用担心各种拒付理由的局限性。
最后，笔者想说：理赔结论不看正确与否，而看是否合理、合规！！如何把握这个度，是值得每个理赔人去深思的问题。
北京哪里看白癜风北京白癜风专科医院转载请注明：http://www.tzdgt.com/dynmllcbx/1526.html
