幕上中线部位开颅之顶枕部分步剖析
1.跨中线顶枕部开颅要点剖析
图1：跨中线顶枕部开颅体位。顶枕中线入路用于接近、通过或位于半球间裂的病变切除，定位于顶上小叶的区域或其后方。可行单侧或双侧开颅。病人为侧位或俯卧位。通常，头部旋转到脸部与地面平行，颈部轻微屈曲，具体取决于病变部位。应避免过度旋转，以确保足够的静脉流量。下巴和肩胛骨之间至少留一横指空间。准确定位中线至关重要。
图2：解剖要点。重要的解剖标志是：(1)人字缝(前囟后13cm，通常与顶枕沟相对应)；(2)枕外隆突；(3)颅后最远点；(4)上矢状窦；(5)窦汇；（6）横窦；外科医生还应注意（7）中央沟在顶骨上的投射(上缘，rolandic点上方，距前囟约5cm)；(8)枕骨上的初级视觉皮层。另一个有用的脑室穿刺点(9)Frazier’s点(枕外隆突上6cm，中线旁3-4cm）。
图3：铺巾和皮肤切口。皮肤切口轻微(双侧或非常小的骨瓣)或大约中线旁开2cm(单侧开颅)。通常尽量不直接在中线上做切口，以免在皮肤切口下面钻孔。一般采用直切口。然而，需行较大骨瓣时，一个弯曲的切口，其底部指向横窦可能更合适。切口的长度和确切位置取决于病变部位。通常在切口两侧各剃1cm头发。
图4：皮肤切口。如果需要帽状腱膜下皮瓣，皮肤切口可以避免骨膜。在非常外侧的切口中，可能会遇到枕动脉较大的周围分支(穿过中线外侧2-4cm的人字缝)。在仔细电凝动脉出血后，头皮出血由覆盖切口整个长度的头皮夹控制。为了正确放置头皮夹，应锐性分开切口两侧的帽状腱膜下层。
图5：帽状腱膜下皮瓣的制备。如果行帽状腱膜下皮瓣，骨膜在放置皮肤撑开器后切开。
图6：帽状腱膜下皮瓣的制备。骨膜在放置皮肤牵开器后沿周边切开，然后用剥离子小心地从颅骨分离。助手用解剖钳牵拉、撑开骨膜瓣，用湿脑棉予以保护。翻开骨膜后，骨缝有利于定位。
图7：开颅计划。颅缝有助于定位中线结构和病变部位(如距离人字点上下多少厘米)。钻孔位置和骨瓣范围取决于以下情况，如病变部位、患者年龄和既往是否行开颅手术。跨窦开颅原则详见往期“手术入路︱幕上中线部位开颅之额部分步剖析”相关内容。图例中，我们在中线上钻了2个骨孔和外侧1个骨孔。如果骨瓣计划延伸到横窦，则应在横窦（骨瓣的下外侧角)上再钻一个骨孔。几个解剖标志有助于开颅定位。人字点为枕外裂和顶枕沟的汇合处，代表楔前叶(顶叶)和楔叶(枕叶)在中线处的界限。颅后最远点(枕外隆突上方约2cm，人字点下方约2-4cm）,对应距状沟的上界；它将枕叶分为楔叶和舌回。当行半球间入路时，人字点下方桥静脉较少。
图8：钻孔。矢状窦上的骨刺孔应用大的钻头(18mm)。方向严格垂直于颅骨，薄层骨质应用剥离子去除。硬脑膜附着在颅骨，可用剥离子分离，并可暴露硬膜外间隙，当两个骨孔足够近时，可直接分离上矢状窦与颅骨内板的黏连。
图9：开颅。开颅始于外侧骨孔，向内侧延伸，止于矢状窦外侧约2cm。然后，从窦上骨孔继续由内侧到外侧铣骨头。注意：永远不要从外侧方向直接铣静脉窦，因为铣刀可能滑入上矢状窦外侧间隙，这大大增加了静脉窦损伤的风险。特别是对于初学者来说，用笔勾勒出骨瓣范围和方向是有帮助的。
图10：开颅。由窦上前后骨孔，向外侧与已铣开的骨缝对接；然后由下向上，在矢状窦旁铣开颅骨。
图11：开颅完成。铣完骨瓣后，用剥离子轻轻分开骨瓣与硬脑膜。骨瓣应始终由助手或主刀固定。在这过程中，应该为潜在的静脉窦撕裂做好准备(详见既往“手术入路︱开颅之静脉窦损伤的处理策略”相关内容)。
图12：静脉窦出血处理。通常情况下，骨瓣抬起后，可见一些小的静脉出血发生在矢状窦区域的蛛网膜颗粒，这通常可以使用明胶海绵、脑棉压迫、电凝来控制。硬膜的出血也可以通过电凝止血。冲洗并去除骨屑。窦以外的硬膜边缘予以悬吊。
图13：定位。特别是在深部病变或复杂桥静脉解剖中，根据术中情况调整手术计划和半球间入路的路径，可使用神经导航或超声协助。
图14：硬膜打开。术野周围铺以脑棉以保护脑组织后，打开硬脑膜(矢状窦处为基底)。根据术前影像资料，一定要不惜一切代价避免桥静脉的损伤。有时，静脉窦的小腔隙向外侧横向延伸，如果受伤，可以夹闭或缝合。缝合窦外侧的硬脑膜或窦下部的大脑镰，将大脑镰或矢状窦向对侧牵拉，有利于拓宽半球间裂入路的暴露范围。
图15：骨瓣复位和皮肤闭合。采用钛钉和连接片将骨瓣复位；连接片之间的距离为°；为了美容，骨孔用微型板或骨水泥填充。最后皮肤以典型的两层方式关闭。通常，留置头皮下引流。
2.注意事项
①避免直接在中线上切开皮肤；
②视觉皮层的定位；
③请记住，人字缝下方桥静脉较少；
④为潜在的静脉窦撕裂做好准备。
以上便是“手术入路︱幕上中线部位开颅之顶枕部分步剖析”相关内容。仅用于学习交流，版权归原作者所有。内容存在错误的，请批评指正。感谢阅读(liuzh_neurosurgery
.转载请注明：http://www.tzdgt.com/dynmllcbx/11072.html
