中枢神经系统（CNS）各种恶性和良性肿瘤患者，常常能受益于放射治疗。然而对CNS放射治疗可能带来严重的颅神经副反应和认知障碍。中枢神经系统（CNS）各种恶性和良性肿瘤患者，常常能受益于放射治疗。然而对CNS放射治疗可能带来严重的颅神经副反应和认知障碍。通常为延迟发生，可能在治疗后几个月或几年才出现。特别是对于各种颅内良性肿瘤和某些惰性恶性脑瘤患者，晚期神经毒性反应可以明显影响长期的生存质量。质子治疗可以提供照射剂量的适形度，因此可以潜在的降低治疗副反应。第一节固定和治疗计划固定设备的形状和密度的变化对质子的剂量分布影响比对X-线的影响大。这点必须在设计固定和设计治疗计划过程中予以考虑。为获得固定的精确性和重复性，患者的依从性是必须的，在必要时要对患者进行镇静和麻醉。固定设备为MED-TEK颅内面具（intracranial(IC)mask），使用一个标准的头杯和定制设计的多孔热塑塑料面具，使用类似的无孔带状塑料加强。IC设备的底部是碳纤维，允许使用各个角度的治疗射束。因为质子射程和剂量的计算需要准确的CT密度值，所以强化药将影响这些计算。通过使用平扫CT计算射程和剂量，然后和强化CT融合进行靶区和危及结构勾画。根据靶区情况，使用1到3个优化的射束。要避免射束直接通过骨嵴或组织不均匀区域，如乳突、鼻窦和耳道，为保持质子射束的侧向半影与峰尾剂量迅速衰减的优势。在治疗流程中需要特别描述的是数字化病人摆位系统（DIPS系统）。通过在治疗室拍摄病人治疗位置的正侧位X-线片，并于治疗计划系统生成的DRR图像进行比对，计算机系统自动计算病人摆位误差。通过DIPS系统，摆位误差可以降低到0.5mm左右。（图19）每个射野治疗前拍摄验证图像，并获得双曝光射野视图片。图19：DIPS摆位系统第二节成人肿瘤一、胶质瘤胶质瘤是神经系统最常见的原发恶性肿瘤，有高度放射抗拒性和向周边浸润性。手术、放疗和化疗是目前主要的治疗手段，但疗效差异较大，即使是病理类型和级别相同的胶质瘤，治疗效果仍存在很大差异，预后大多不乐观。同样是WHOI~II级星形细胞瘤，多数病人治疗效果良好，平均生存时间5~10年，但有部分病人易于恶变、复发；同样是胶质母细胞瘤，也有部分病人可以生存达5年以上。所以，有效合理地治疗方案对提高疗效，防止复发，延长病人生存时间十分重要。因胶质瘤没有明显的边界，手术难以全部切除，所以放射治疗是术后必不可少的治疗方法；对于无法手术切除的脑干和丘脑胶质瘤，放射治疗显得尤为重要。质子治疗在降低对侧大脑半球及眼的受量上要好于任何的光子计划。用光子给予30Gy全脑放射治疗后，预测IQ评分＜90的风险约为25.1%，而质子治疗可以使风险下降了近10%。质子治疗与光子调强相比，肿瘤内的剂量分布几乎无明显差异，而正常脑组织的低剂量照射范围要小得多，可以减少放射治疗后对病人智能方面的影响。显然，对于放射治疗后复发的胶质瘤，质子治疗通过调整照射野的最佳的入射方向，仍然能给肿瘤较高的放射剂量，对有效地控制肿瘤生长，延长病人生命，减少并发症，更具有无法替代的优势。二、脑膜瘤脑膜瘤的发生率大约占颅内肿瘤的15%~20%，女性多于男性，90%是良性的。外科完全切除是当前首选治疗。能够完全切除的患者，临床效果令人满意，并发症少且轻微。受到肿瘤生长部位、大小和周围紧邻重要的神经与血管等因素的限制，有一些脑膜瘤难以手术完全切除，只能次全切除或部分切除；此类患者给予术后放射治疗，可以降低局部复发的危险。颅底脑膜瘤外科治疗比凸面脑膜瘤更具危险性，手术后出现颅神经功能损伤19%~80%；而且术后复发率较高，复发的平均年限为7年，切除25年以后仍有复发的可能。立体定向放射外科/放疗（SRS/SRT）对体积较小的脑膜瘤和手术后残留或复发病例疗效较好。由于脑膜瘤有一个明显的边界，MRI和CT图像显示清楚，所以可以精确的确定靶区范围。靶区应全部包括病变组织，如照射范围不足可能会导致肿瘤复发；但是扩大靶区边缘又必然增加了放射性脑水肿的可能性。放射性脑水肿反应是脑膜瘤SRS/SRT治疗后常见的并发症，只有通过提高定位和摆位的精确度，减少或避免正常脑组织照射来降低并发症的发生。伽玛刀的机械误差为0.1～0.3mm，定位和摆位误差远小于1mm；质子放射治疗是验证性摆位，其误差也小于1mm，因此伽玛刀和质子放射治疗为脑膜瘤SRS/SRT的首选治疗技术。对于直径小于2cm大小的脑膜瘤可考虑伽玛刀治疗；质子治疗对于外形不规则的肿瘤，尤其是海棉窦和斜坡等部位的颅底脑膜瘤，有非常优越的剂量分布，所以对于直径大于2cm，以及形状不规则或挤压到重要神经结构的脑膜瘤，质子放射治疗是首选的治疗技术。普遍认为伽玛刀治疗单次剂量12~15Gy是安全有效的，增加剂量会引起严重的脑水肿反应。质子治疗的剂量-时间分割方式比较灵活，对于瘤体较大、临近重要神经结构的患者常用的是常规分割，总剂量50~54Gy；对于体积较小并远离重要神经结构的脑膜瘤可采用低分割或单次照射，分割次数和单次剂量的大小因人而异。凸面脑膜瘤尤其易于发生水肿并发症，对于这种肿瘤更应该慎重。有时直径小于2cm的凸面脑膜瘤，剂量低于15Gy时，也可能出现顽固的水肿反应。质子放射治疗脑膜瘤多采用常规剂量分割模式。Noel等报道了51例合并使用光子和质子治疗颅底脑膜瘤到中位剂量60.6CGE（54~64CGE），四年局部控制率和总体存活率分别为98%和%；其中肿瘤稳定38例（72%），缩小10例（20%），肿瘤内坏死3例；2例病人出现3级副反应，1例为单侧听力丧失需用助听器，1例完全的垂体功能丧失。MGH的Wenkel等报道了46例颅底脑膜瘤患者行质子联合光子治疗的临床结果，其中9例为部分切除，8例只行组织活检，29例为肿瘤复发。中位剂量59CGE（53.1~74.1CGE）。5年和10年的总生存率为93％和77％，5年和10无复发率为％和88％。5例出现急性反应，主要是湿性脱皮和脱发。8例出现3~4度的晚期反应，包括视力、神经和听力损伤。上述研究表明，对于复发和切除不完全的脑膜瘤患者，质子联合光子治疗能够改善局部控制，而且并没有增加治疗相关的副作用。Vernimmen等报道立体定向质子治疗23例颅底脑膜瘤的临床结果。根据肿瘤与周围重要组织的比邻关系选择不同的分割模式：18例行低分割质子立体定向放疗（HSRT），平均靶体积15.6cm3（2.6~63cm3），平均中心剂量和平均靶区最小剂量分别为20.3CGE/3F和16.3CGE/3F；5例行质子立体定向放疗（SRT），平均靶体积43.7cm3（13.5~80cm3），剂量54CGE/27F~61.6CGE/16F。平均临床和影像随访40个月和31个月，HSRT组局控率为88％，2例出现边缘复发。SRT组5例病变均得到控制。结果表明，对于较大病灶、病变不规则的颅底脑膜瘤，质子治疗是安全有效的，而且对于年轻患者，正常组织的积分剂量很低，可以减轻一些远期并发症。瑞典Uppsala使用MeV质子射束治疗了19例侵及神经血管结构的颅底脑膜瘤，治疗总剂量为24CGE，连续4次治疗。所有病人最短随访了36个月，控制率%，2例病人出现了脑水肿，其中1例病人出现了轻度的晚期放射反应PSI的Weber等应用扫描质子束治疗16例未治、复发或不完全切除的颅内脑膜瘤患者，采取常规分割，中位剂量56CGE。3年局控率、无进展生存率和总生存率分别为91.7％、91.7％和92.7％。1例发生在视神经鞘膜的脑膜瘤患者治疗后30.4个月（剂量56CGE）出现同侧视野缺损，1例发生在蝶窦的患者治疗后8.8个月（剂量64CGE）出现同侧眼球视力下降，另一例多发脑膜瘤的患者治疗后7.2个月（剂量64CGE）出现左侧偏瘫，MRI示出现严重脑水肿；没有病人出现下丘脑和垂体功能损伤。扫描质子束可以在形状很不规则的靶区内产生一个均匀的剂量分布，而靶区外正常组织内受照剂量低。Hug等报道了使用质子治疗了15例非典型脑膜瘤和16例恶性脑膜瘤病人，其中16例病人是初治病人，15例是复发病例；8例为放疗后肿瘤全部切除，21例部分切除术后，2例只进行了活检。15例病人接受了单纯光子治疗，16例病人接受了混合质子和光子治疗；总平均治疗剂量分别为62Gy（50~68Gy，非典型脑膜瘤）和58Gy（40~72Gy，恶性脑膜瘤）。随访观察了59个月（7~个月），5年和8年局部肿瘤控制率分别为：非典型脑膜瘤38%和19%，恶性脑膜瘤52%和17%；但是，质子治疗比光子治疗5年肿瘤局部控制率明显提高，80%比17%，而且肿瘤总剂量可以提高到60Gy以上；质子治疗与光子治疗相比，明显的提高了恶性脑膜瘤的5年和8年存活率。质子治疗到总剂量54CGE/27F，3野照射的剂量分布。三、听神经瘤听神经瘤的发病率为0.1/10万。听神经瘤生长较慢，大多仅生长在一侧，其主要症状是进行性听力下降，或伴有耳鸣和眩晕，并有6%的可能突然出现失聪。保持听力和不损害面神经的是治疗听神经瘤的关键。目前，外科手术仍是首选治疗方法；然而许多病人不适合外科手术，或手术后肿瘤复发，这样，放射外科便成为更好选择的治疗方法。目前，放射外科已成为良性颅内肿瘤主要或辅助治疗方法，目的将是控制肿瘤的生长，保存颅神经的功能，同时防止更多不良神经反应，且不会引起组织坏死或周围象颅神经组织损伤。伽玛刀最先应用的边缘剂量是25~35Gy，面神经受损的发生率38%，且有20%保存听力，71%得到肿瘤控制；近年来多数学者认为10~15Gy的治疗剂量是安全有效的，剂量减少使面神经受损发生的可能减少到17%，听力保存到77%，肿瘤的控制率并没有明显下降。直径小于20mm大小的听神经瘤均可考虑伽玛刀治疗；20~40mm的肿瘤或已挤压到脑干的听神经瘤，质子放射治疗是最好的治疗方法，特别是双听神经瘤病人，光子治疗设计两个相近的等中心时，可能出现的热点正位于脑干，或者脑干有较大体积的高剂量区，质子治疗可轻而易举的解决这个难题。Bolsi等研究了使用3D-CRT，SRS/SRT，IMRT，质子scanningbeam和质子passivebeam治疗颅内小的良性病灶，结果质子治疗在靶区内剂量均匀性和剂量适形度等方面均优于所有的光子治疗技术。考虑到良性颅内肿瘤病人可能长期存活，正常组织的晚期损伤，尤其是考虑放射线导致的第二原发肿瘤等危险，质子治疗应该是最佳选择。Weber等报道了使用质子放射外科技术治疗的88例听神经瘤病人，平均直径16mm（2.5~35mm），平均体积1.4cm3（0.1~15.9cm3）；平均剂量12CGE（10~18CGE），处方到70%~%等剂量线；中位随访时间38.7个月（12~.6个月）。结果显示，2年和5年的生存率为95.3%和93.6%；5年的肿瘤累积影像学缩减率为94.7%；21个具有听力的病人（GR1或2级）中7人（33.3%）保留听力（GR2级）；5年面神经和三叉神经功能保存率为91.1%；没有见到其他颅神经的损伤。Bush等使用质子治疗了31例听神经瘤病人，平均肿瘤体积为4.3cm3，常规分割1.8~2.0CGE/F，具有听力的病人（GR1或2级）总剂量为54.0CGE/30F；丧失听力的病人总剂量为60CGE，30F或33F。只有29个病人结果接受了评价。随访时间7~98个月（平均34个月），所有肿瘤未见进展，其中11例病人观察到肿瘤消退；13个具有听力的病人中4人（31%）保持有效听力；没有一过性或持久性治疗相关的三叉神经或面神经功能异常。结果令人满意。四、垂体瘤垂体瘤多数是良性肿瘤，起源于垂体腺细胞，垂体瘤的主要临床症状是内分泌激素反应，和头痛、视力下降或视野缺损问题，压迫视神经、下丘脑和脑干可导致失明甚或死亡。垂体微腺瘤治疗需要多学科的处理。包括内科、外科和放射治疗。对于侵入海绵窦的垂体微腺瘤，外科手术不易完全切除，外科和放疗的联合处理或单纯伽玛刀治疗可作为首选的方法。视神经对放射比较敏感，单次最大剂量8~9Gy，因此，小于2cm并且距离视神经有一定安全距离的肿瘤，目前普遍倾向于伽玛刀治疗。大多数学者认为无功能的垂体大腺瘤，中心剂量在40~50Gy，边缘20~25Gy；对高泌乳素型，有报道给予中心剂量60Gy，边缘30~35Gy，可缩短泌乳素下降的时间。巨大垂体瘤术后肿瘤残留或复发率较高，溴隐停等药物无明显疗效，放射治疗可以弥补手术治疗的不足，对不适合手术的病例放射治疗也可能取得非常好的疗效。有报道发现：垂体瘤病人给予30Gy剂量后56%复发，给予30~40Gy后有11.1%复发，剂量在45~50Gy之间是安全的。库兴氏病剂量相对较低，大约30~45Gy，肢端肥大症、闭经症、泌乳和无功能肿瘤最好高于45Gy。病人视野有缺损并有手术禁忌症的或拒绝手术的病人应照射54Gy，X线两侧野大于54Gy的剂量时，有颞叶坏死的风险。质子采用两侧野，90~95％的等剂量线包绕靶区，双侧颞叶仅有10~20％的剂量，最大剂量12Gy。质子治疗的摆位误差在1mm，瘤体尚未挤压视神经时，给予54Gy的剂量，视神经受到的最大剂量小于54Gy，显然是安全的。Lomalinda报道了47例垂体瘤接受质子治疗结果。近一半的患者患有功能性垂体瘤，中位剂量为54CGE，最短随访时间6个月。所有病人中，41例病灶稳定；10例肿瘤消失，3例缩小大于50%。17例病人的垂体功能恢复正常或激素水平降低；3例病人病情进展。死亡6人，其中2例死亡是由于垂体功能进展。并发症包括颞叶坏死1例，视力损伤3例，垂体低功能11例。质子治疗无论在肿瘤控制、内分泌功能和症状控制上均令人满意。五、脊索瘤脊索瘤是一个少见的内胚胎残存脊索发生的肿瘤，约35%发生在颅底，肿瘤生长缓慢，以侵袭性的局部生长为主，但有溶骨性破坏。由于病灶邻近大脑，脑干，颅神经，血管等重要的组织器官，手术完全切除难度大，术后易复发。术后辅助放射治疗能够减少局部复发，但常规放疗受到周围危及器官的限制，肿瘤剂量偏低，效果不佳。采用先进的放疗手段，可以克服这一缺点，提高局部控制。多家质子治疗中心报道了采用单独质子治疗或光子联合质子照射颅底脊索瘤的临床结果，剂量60~95CGE，5年局部控制率为46％~59％，5年总生存率为66％~80％。复发的部位大都是在照射野内。影响局部复发的因素可能与年龄、性别、靶体积和靶区剂量的均匀性有关。有的研究者认为增加肿瘤剂量可能会进一步减少局部复发。质子治疗颅底脊索瘤是安全的，副作用少，程度也比较轻微。报道的晚期副作用主要有颞叶损伤、垂体功能减退、听力下降、视力下降、记忆力减退和口腔溃疡等，发生的几率相对较低。六、动静脉畸形动静脉畸形（AVM）是血管比例失衡和不均衡的水流动应力造成的血管不正常联通。AVM的治疗目的是完全去除病灶，去除每年2%-4%的颅内灾难性出血的危险。单次出血死亡率大约为10%。外科可接近的AVM的治疗选择是手术治疗。手术风险通常使用Spetzler-Martin5点量表进行分级，反应了AVM大小、位置和静脉引流的重要性。一个类似的研究试图为放射外科治疗AVM设计一个分级系统，Pollock等发现患者年龄、AVM位置和体积可以预测闭锁率。当外科或栓塞治疗特殊的AVM太危险时，放射外科是治疗选择。放射外科普遍适应症包括手术无法接近；或由于AVM尺寸大，位于语言区，内科疾病造成术前准备期合并症，预计外科手术并发症风险高。此外，一些患者只是拒绝手术。光子为基础的立体定向放射外科，不管是伽马刀（Elekta;Stockholm,Sweden）还是直线加速器（LINAC）都可以有效的闭锁相对较小的病灶，治疗副反应低。治愈，定义为血管病变全部闭锁，小的和低Spetzler-Martin分级的AVM治愈率为80%。闭锁的可能性与剂量相关。闭锁率随时间而增加；重复照射未完全闭锁的并在可以进一步提升闭锁率而不增加严重副反应。大的，不能手术的AVM使用立体定向放射外科治疗，将从质子或其他重带电粒子放射外科治疗中获益。带电粒子射束的有限射程去除了靶区后方出射剂量。氦和质子放射外科已经为此而使用，而且确实可以比光子为基础的治疗安全的提高了照射剂量。即使在与光子剂量相同时，带电粒子治疗因为没有出射剂量，所以预期的晚期副反应少。目前放射外科治疗的有效性和副反应的知识多数源于氦离子放射外科治疗AVMs的经验。加利福尼亚大学，伯克利，劳伦斯伯克利实验室（UCB-LBL）在年开始使用氦离子放射外科治疗AVMs。病人多数是手术无法接近患者，而且在最初报告中25%的患者病灶25ml。最初剂量为30-45Gy（RBE），单次治疗。在短期随访中获得了极好的闭锁率，而且与小的病灶相关。在3年时，全部闭锁率分别为%，95%，和70%，当病灶大小4ml，4到25ml，和25ml。总体上，他们取得了92%的闭锁率和4%的部分闭锁率。病灶大小和剂量是闭锁的因素，小的病灶有高的闭锁率。在更新报告中，研究者报道了3年完全闭锁率对靶体积14ml的为90-95%，对靶体积14ml的为60-70%。与斯坦福大学医学中心（SUMC）合作结果单独做了分析，56例患者中3年闭锁率为92%。小的和高剂量治疗的AVMs闭锁率明显高。在1年时，剂量在30-45Gy（RBE）的已经有56%的闭锁率。剂量为24-28Gy（RBE）的1年闭锁率为20%，剂量为11.5-20Gy（RBE）的为17%。剂量与治疗副反应的关系的重要性也得到了UCB-LBL的重视，这些副反应的出现导致了随后的缩减剂量。患者有癫痫病史的有癫痫发作增加的风险。剂量25Gy（RBE）的患者中有一半出现影像学上检测到的血管源性脑水肿。这些患者中，只有一部分出现神经系统症状。多数无症状患者不需治疗，多数有症状血管源性脑水肿使用激素治疗缓解。剂量25Gy（RBE）患者中没有出现血管源性脑水肿。同样，所有患者中放射性脑坏死发生率为3%，剂量25Gy（RBE）的患者中没有发生。剂量和体积是治疗副反应的决定因素。与SUMC协作经验也显示并在在脑干，丘脑，和基底节伴随着较高的神经系统并发症的风险。从年起，哈佛回旋加速器实验室（HCL）就开始使用质子放射外科（PSRS）治疗AVMs。在最初报告中治疗的75例患者，随访了2到16年，75%的带有癫痫或头痛患者症状缓解。62例使用血管造影随访，20%全部闭锁，56%闭锁超过50%，13%没有变化。虽然乍一看，这些结果显示质子放射外科可能比氦离子放射外科效果差，但应该认识到质子治疗的患者中许多是患有大的AVMs，常常在较深位置，与氦离子治疗的患者相比剂量低。Seifert等报道了一个局限性研究，63例患者介绍到美国接受质子治疗，患者在当地进行治疗前和治疗后随访。与其他放射治疗经验相似，患者主要经过了选择，因为手术无法治疗的AVMs或患者拒绝手术。放射治疗的细节没有描述，但是报道了临床和影像学结果。对于直径小于3cm的AVMs患者中，76%临床症状好转，最常见的症状为癫痫，头痛，或其他神经系统症状。12%的小AVMs患者症状进展。当AVMs尺寸增加，质子放射治疗的有效性降低，副反应危险增加很明显（分别为33%和44.5%，对于AVMs直径6cm）。同样的，86%的Spetzler-Martin1级或2级患者获得临床提高，而只有54%的3级和24%的4级患者获得临床提高。该研究很明显的局限性是没有质子治疗的详细资料。失败或副反应不能评价。最近南非的iThembaLABS报道了PSRS治疗AVMs的经验，中位随访62个月，AVM治疗体积小于14ml的闭锁率为67%，大的AVMs闭锁率为43%。这些研究者很明智谨慎的选择照射剂量，并且对大体积病灶常使用2或4次低分割治疗。许多放射肿瘤专家和放射生物学专家接受AVMs的α/β值为3Gy。一些数据预测α/β值为10Gy或更高。然而，其他研究者猜测α/β值可能在特定的病灶中变化。Vernimmen等讨论了治疗有效性预测决定于真实的α/β值。不管真实的α/β值，这些研究者假设低分割治疗优化了正常组织耐受性，而没有降低治疗有效性。他们使用的最小剂量转换成单次等效剂量大约为15Gy（RBE）治疗14ml的病灶，10.4Gy（RBE）治疗≧14ml病灶。放射治疗肿瘤组（RTOG）或欧洲癌症研究和治疗组织（EORTC）4级副反应发生率为3%，支持精确地预测正常组织的耐受性。瑞典乌普萨拉也报道了他们低分割质子放射外科的结果。使用2或4次治疗到总量20到25Gy。他们治疗了26例患者，3年时7例患者病灶完全闭锁。当使用AVM大小进行层析，AVMs体积25ml的闭锁率大约70%，AVMs体积25ml的闭锁率大约30%。AVM大小缩小≧85%可在26例患者中的13例患者中看到。9例伴随慢性癫痫患者中7例症状缓解。进一步的疗效需要长期随访。放射外科的毒性反应在很可能治愈的患者人群中不能过的强调。从UCB-LBL经验中的最初数据，形成了使用质子放射外科治疗方法。然而，放射反应的估计仍然是不完善的。Kjellberg等根据他们早期的经验确定放射外科照射剂量，并迅速的认识到随着剂量和AVM大小的增加带来神经系统并发症的风险。他们发展了一个模型来预测并发症的风险并试图根据1%到3%百分剂量线选择剂量。但是，HCL在最近回顾性分析晚期副反应发生率，最随访到得例患者的经验中，毒性反应远远超出了预期。副反应发生率为1.8%，预期为1%。更值得注意的是，例患者副反应发生率为4.7%，而预测值为1%到1.8%；在61例患者中复发应发生率为34%，而预测值为2%到2.5%。因此，放射外科的有效性被治疗产生的副反应抵消了。Barker等近期分析提出了一个新剂量-体积模型预测放射诱发的后遗症，这目前应用在MGH质子治疗中心剂量处方上。治疗AVMs的方法需要权衡几个因素。在放射外科治疗靶区确定时，包括整个血管巢和血管造影动脉期血管是很重要的。部分病灶放射外科治疗，不管是有意还是无意的，已经被证实是不够的。关闭高压力血流到剩余血管增加了出血的危险。放射外科治疗后的AVM不增加出血的风险。尽管许多人相信出血的风险在血管巢闭锁前基本没有改变，近期的数据显示在放射外科治疗到AVM闭锁期间出血的风险被降低了大约54%。评价AVM闭锁的金标准是血管造影。但是，系列磁共振显像（MRI）是治疗后有效的随访方法，直到不再能看到AVM。不能单次治疗的大体积的AVMs，使用与Vernimment等描述的近似的低分割模式治疗。七、隐匿性脑血管畸形隐匿性脑血管畸形（AOVMs）是一个多种血管性疾病的总称，不能用脑血管造影检查到。这里重要的是海绵状血管瘤。治疗的目的也是避免灾难性的颅内出血。同AVMs一样，手术是最佳选择。对于手术不能接近的病灶，放射外科的作用不像AVMs那样确定。部分源于没有确定的血管造影终止点。在AVMs，血管造影将可以确定病灶已经闭锁了。而对于海绵状血管瘤，血管造影上不显示，这是不可行的。同样，病灶在MRI或CT上也显示不好，即使当治疗已经显示出成功的降低了出血的风险。研究所内小的回顾性研究显示，伽玛刀或直线加速器为基础的放射外科是安全，但是有效性是不确定的。Regis等报道了使用伽玛刀治疗49例症状性癫痫患者，获得73%反应率，或缩小，或癫痫缓解；但是，评价闭锁率和出血率降低的有效性是不清楚的。斯坦福报道了57例AOVMs，其中47例使用氦离子治疗，其余使用直线加速器基础的放射外科治疗，平均剂量为18Gy（RBE），随访7.5年。这些研究者记录了比治疗AVM高的出血率（32%）和高的放射相关副反应发生率（10%）。尽管根据闭锁率的治疗有效性未知，出血的风险在治疗后的最初3年大幅度下降，从9.4%每年降到1.6%每年。质子射束放射外科具有相似的结果。在98例病灶，血管造影结果和海绵状血管瘤的影像和临床病史表现一致，治疗后2年间，每年出血风险从17.3%下降至4.5%。研究记载了系列中19%的副反应发生率（16%的神经功能缺失，3%的死亡率）。但是，这项研究表明放射外科降低了AOVMs治疗后2到3年间的出血倾向，但是如果照射剂量与AVM治疗剂量相似，则以高的副反应发生率为代价。第三节儿童神经系统肿瘤一、儿童肿瘤与放射治疗虽然化疗在儿童肿瘤治疗中应用得越来越多，但是仍然有约40%~50%的儿童肿瘤病人需要使用放射治疗。放射治疗不但可以治疗潜在的亚临床病灶区，而且可以治疗原发肿瘤。经过几十年的努力，多种儿童肿瘤病人的5年存活率超过了50%，甚至达到了90%以上。然而放射治疗带来的晚期反应问题随着病人存活时间的延长引起了人们的白癜风医院有哪些北京哪家治疗白癜风医院比较好
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