颅内肿瘤周围水肿
peritumoralbrianedema，PTBE是指中枢神经系统肿瘤所伴发的颅内肿瘤周围神经组织内水含量增加。
发生机制：
尚未完全阐明，与肿瘤内或瘤周神经组织内毛细血管通透性增加相关，由于血管内外的压力梯度，使血浆渗漏到脑间质中，导致细胞外水含量增加而产生脑水肿。大多数学者认为PTBE属于血管源性水肿，脑水肿渗出的蛋白可为肿瘤生长提供基质和空间，促进肿瘤细胞扩散，导致颅内的高度侵袭性。
血脑屏障在PTBE的发生发展过程中起关键性作用。血脑屏障最重要的结构是毛细血管的内皮细胞，这些内皮细胞经紧密连接相关蛋白（claudin-1）紧密连接，从而防止血浆渗透；紧密连接的开放可导致血脑屏障通透性增加。下列机制可以导致PTBE：
（1）肿瘤分泌的细胞因子增加周围脑组织血管的通透性，血管内皮生长因子（VEGF）在此过程中起主要作用。实验证实，胶质瘤、脑膜瘤及转移瘤均可分泌VEGF，VEGF抑制claudin-1，从而破坏紧密连接，导致血管通透性增加，产生脑水肿。
（2）肿瘤新生成的微血管无正常的血脑屏障结构，缺乏紧密连接，内皮细胞开窗等。有研究证实，高级别胶质瘤不表达有功能的紧密连接相关蛋白claudin-1，这可能是高级别胶质瘤毛细血管通透性高，易行成PTBE的原因。
（3）脑转移瘤呈膨胀性生长，该肿瘤血管无血脑屏障是水肿形成的基础，此外转移瘤好发于分水岭区的皮层下，与大脑引流静脉相邻，由于引流静脉解剖结构上存在的特殊性，如管壁薄、管径大、无静脉瓣等，使其易受压而发生引流受阻。瘤体本身的占位、生长及由此引起的“原发性水肿”造成占位效应，导致引流静脉的回流受阻也是形成水肿的原因。
PTBE的临床表现：
(1)局灶性神经缺失：肢体运动和(或)感觉障碍，语言困难，颅神经受损等。也可出现癫痫、精神状态改变。
(2)颅内压增高：头痛、呕吐、眼底视乳头水肿、意识障碍、生命体征改变如血压升高等，严重者可诱发脑疝形成。需要注意的是，位于后颅窝的PTBE，轻度水肿即可以引起严重的颅内压增高的症状体征甚至形成梗阻性脑积水和脑疝，常需要紧急处理。
影像学分级
目前常采用EI对PTBE进行分级，根据EI值的大小分为无水肿、轻度水肿、中度水肿和重度水肿。EI的计算方式为：
EI=水肿加肿瘤的体积／肿瘤的体积。
El=1时，无水肿；
El=1～1．5时，轻度水肿；
EI=1．5—3时，中度水肿；
EI3时，重度水肿。
PTBE的治疗
肺癌脑转移患者的治疗应该在全身治疗的基础上，进行针对脑转移的治疗，包括手术、全脑放疗（wholebrainradiotherapy,WBRT）、立体定向放射治疗（stereotacticradiotherapy,SRT）、化疗和分子靶向治疗在内的多学科综合治疗，其目的是治疗转移病灶、改善患者症状、提高生活质量，最大程度地延长患者生存时间。
PTBE的药物治疗意义
(1)创造颅内手术有利时机
颅内肿瘤是导致PTBE的根本原因，切除肿瘤是治疗PTBE的根本方法。
(2)减轻患者术后并发症，提高患者手术存活率。
(3)降低颅内压
中重度PTBE患者出现头痛、呕吐、眼底水肿等颅内压增高的比率较无FTBE患者更高，因此加强对PTBE的治疗有利于降低患者出现颅内压升高的风险。
(4)减轻患者神经缺失的症状体征、
重度PTBE患者癫痫及肢体感觉运动障碍发生率显著高于无PTBE患者；Vignes等的研究表明，伴发PTBE的脑膜瘤患者神经系统症状更加严重，约30％的患者发生癫痫，减少PTBE有助于降低癫痫的发生率。
肺癌脑转移的对症治疗
肺癌脑转移患者常伴有颅内压升高导致的头痛、恶心、呕吐等症状，颅内高压的患者属于肿瘤急症，首先是积极给予脱水和利尿治疗以降低颅压，可选择的药物包括：甘露醇、甘油果糖和呋塞米。糖皮质激素，尤其是地塞米松可减轻脑水肿、改善脑转移患者的生活质量，但不改善预后。其次是控制症状，包括抗癫痫和镇痛治疗，由于抗癫痫药物不能减少NSCLC脑转移患者的癫痫发作次数，因此一般仅用于有发作症状的患者，不预防性应用。头痛明显患者可予止痛对症治疗。
1.甘露醇
20%甘露醇mL-mL静脉注射，依据症状每6-8小时一次，同时严密监测血浆电解质和尿量。甘露醇通过提高血浆渗透压，导致包括脑、脑脊液等组织内的水分进入血管内，从而减轻组织水肿，降低颅内压和脑脊液容量及其压力，可用于治疗脑转移瘤引起的脑水肿和颅高压，防止脑疝的发生。既往国内外动物及临床研究表明，甘露醇具有暂时性开放血脑屏障，促进肿瘤化疗药物向患者颅脑病灶渗透，提高颅内血药浓度及疾病缓解率的作用。
2.糖皮质激素
糖皮质激素是脑转移瘤周围水肿重要的治疗用药，具有改善肿瘤颅内转移相关症状的作用，年《欧洲神经肿瘤学会(EANO)PTBE治疗指南》将糖皮质激素推荐为惟一的一线治疗PTBE的药物。其中地塞米松应用最为广泛，常与甘露醇联合使用。常用剂量是10mg-20mg静脉推注，然后4mg-6mg静脉注射，每6h重复。高剂量（32mg/d）有出现消化道出血等不良反应的风险，因此，大剂量应用一般不超过48h-72h。手术切除脑转移瘤前应用糖皮质激素可减轻术前及术后脑水肿，放疗时应用糖皮质激素可减轻早期放疗反应。需警惕糖皮质激素的副作用，防止消化性溃疡、血糖升高等不良反应的发生。糖尿病患者必须慎用糖皮质激素。
3.利尿剂
呋塞米20mg-40mg静脉推注，依据颅内压增高程度、临床症状和24h尿量调整剂量和频次，但须严密监测血浆电解质变化，尤其是低钠和低钾血症。
4.抗癫痫治疗
部分肺癌脑转移患者在确诊前出现癫痫，亦有部分患者在病情发展过程中出现癫痫发作。应根据患者病情适时应用抗癫痫药物，并警惕抗癫痫治疗潜在的副作用，如肝功能异常、认知障碍和共济失调等。
参考文献：
[1]中华医学会神经外科学分会.颅内肿瘤周围水肿药物治疗专家共识(第1版)[J].中华医学杂志,,90(1):5-9.
[2]石远凯,孙燕,于金明等.中国肺癌脑转移诊治专家共识（年版）[J].中国肺癌杂志,,20(1):1-13.
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