来源：诊断病理学杂志
作者：陈勇，周军，吴晋蓉，余波，马恒辉，陆珍凤，周晓军，石群立（南京大学医学院临床学医院病理科）
目的：探讨脊索样脑膜瘤临床病理学特征及其鉴别诊断。方法：回顾性分析15例脊索样脑膜瘤的临床和影像学资料、病理组织学形态、免疫组化标记及对患者进行随访，并复习相关文献。结果：15例中男性9例，女性6例，发病年龄12～54岁，中位年龄27岁；位于幕上6例，幕下9例。临床表现主要为头痛、头晕，部分患者出现面部麻木、嗜睡、视力下降等症状。影像学检查与典型脑膜瘤相似。MＲI显示肿瘤结状，T1WI等信号、T2WI等或稍高信号，边界较清楚，增强扫描呈明显均匀强化，均未发现骨质破坏。病理大体观察肿瘤呈结节样，直径2～8cm，切面均呈灰白色，实性、质较软。镜下肿瘤细胞排列成小梁状或索状，间质为富含嗜碱性黏液的脊索样区，局部可见典型的上皮型脑膜瘤结构；脑膜上皮细胞胞质嗜酸性，核圆形或卵圆形，染色质细颗粒状，缺乏明显异型性，核分裂象少见。免疫组化：瘤细胞vimentin均（+），部分EMA（12/15）、D2-40（6/13）、S-（5/15）和CK（2/15）（+）；GFAP和brachyury（－）。15例中10例获得随访，均存活，其中1例复发。结论：脊索样脑膜瘤为起源于脑膜上皮的少见低度恶性肿瘤，多见于成年人，确诊需结合临床资料和组织学形态，并辅以免疫组化标记；临床需与脊索瘤和第三脑室脊索样胶质瘤等鉴别。
脑膜瘤是起源于脑膜上皮的常见肿瘤之一，占颅内原发性肿瘤的13%～20%，具有诸多组织亚型，其中脊索样脑膜瘤是WHO（）神经系统肿瘤分类中一种少见的特殊类型，约占脑膜瘤的0.5%～1%[1]。此型肿瘤常呈侵袭性，具有高复发和高进展危险性（尤其是未全切除者），WHO分级为Ⅱ级，归入低度恶性。为提高对此类型脑膜瘤的认识，现报道我院诊治的15例脊索样脑膜瘤，并结合文献探讨其临床病理特征及鉴别诊断。
1、材料与方法
1.1材料
收医院-年间确诊的脊索样脑膜瘤共15例，复习临床资料及原病理切片，部分补充相应的免疫组化标记。
1.2方法
肿瘤标本经4%中性甲醛固定，常规脱水，石蜡包埋，4μm切片，HE染色。免疫组化采用EnVision二步法，选择具有代表性的肿瘤组织蜡块进行免疫组化标记。一抗EMA、CKpan、vimentin、GFAP、S-、D2-40、brachyury（鼠短尾突变体表型）和Ki-67及EnVision试剂盒均购自福州迈新生物技术开发有限公司，操作步骤按说明书进行。
2、结果
2.1临床资料
15例患者发病年龄12～54岁，中位年龄27岁，其中男性9例，女性6例。肿瘤位于额叶3例、蝶鞍区3例、颅底2例、左侧脑室1例、第三脑室2例、第四脑室2例、右桥小脑角2例。15例患者临床上缺乏特征性症状体征，主要表现为头痛、头晕，可伴有面部麻木、乏力嗜睡及双手颤抖或行走不稳等锥体外系受损的症状，邻近视交叉的病变可导致视力下降甚至失明，女性患者可表现停经。15例患者入院后均行手术治疗，其中12例肿瘤境界清楚，完整切除；1例颅骨内板有肿瘤侵蚀增厚，术后给予放疗；另2例肿瘤与周围组织粘连，难以完全切除，行大部切除术后补充放疗。
2.2影像学特征
15例肿瘤病灶直径为2～8cm，平均5cm；肿瘤结节状，T1WI等信号、T2WI等或稍高信号，边界较清楚，增强扫描呈明显均匀强化，15例影像学上均未发现骨质有明显破坏。
2.3组织学形态
巨检：15例送检肿物均为结节样，13例边界较为清楚，直径大小为2～8cm；肿物切面均呈灰白色，实性、质较软，部分似有黏滑感。镜检：肿瘤排列成条索状（图1）、小梁状；瘤细胞呈多角形或上皮样，瘤细胞胞质嗜酸性，核圆形或卵圆形，染色质细颗粒状，肿瘤细胞均无明显异型性，核分裂象少见；肿瘤含丰富的嗜碱性黏液间质，类似于脊索瘤（图2），但局部可见上皮型脑膜瘤的组织学特点，呈合体状，胞界不清，成旋涡样排列（图3）。
2.4免疫组化
瘤细胞EMA（图4）和vimentin（图5）（+），部分D2-40（图6）（+）；少数病例瘤细胞S-和CKpan局灶（+）。GFAP和brachyury（－），Ki-67增值指数2%～5%。
15例中10例获得随访，随访时间为12～60个月；其中1例虽术后进行了放疗，但3年后仍复发，复发后肿瘤升级为间变型脑膜瘤，WHOⅢ级；其余9例患者无复发，一般情况良好。
图1肿瘤排列成条索状，周围有丰富的嗜碱性黏液间质
图2左上为黏液的脊索样区域，右下为典型的脑膜瘤区域
图3典型的脑膜瘤区域中上皮型瘤细胞呈合体状，胞界不清，可见旋涡样结构
图4瘤细胞EMA胞质（+）EnVision法
图5瘤细胞vimentin胞质弥漫强（+）EnVision法
图6瘤细胞D2-40胞质弱（+）EnVision法
3、讨论
脊索样脑膜瘤由Connors在年首次报道[2]，以后陆续有报道，但多为个案报道，总病例数不多。随后，Kepes等[3]报道了7例类似的肿瘤，阐述了其病理学形态特征，提出该肿瘤可导致血液性疾病（如贫血、Caslteman病等）和发育障碍，并首先将该肿瘤命名为脊索样脑膜瘤。他认为该肿瘤为脑膜瘤中一种少见组织学亚型（WHOⅡ级），是一类高复发和高进展危险性的脑膜瘤，常不易完整切除，易复发。本组有3例未完整切除肿瘤，其中1例复发。进展为高级别的脑膜肿瘤---间变型脑膜瘤，镜下肿瘤细胞仍具有脊索样脑膜瘤的组织学特点，细胞有异型性，核分裂象＞20/10HPF，Ki-67约15%。本组的低复发率可能与随访时间相对较短有关。
3.1临床特征
关于脊索样脑膜瘤好发年龄以及是否伴有血液系统疾病，文献报道差别较大。Kepes等[3]报道的7例脊索样脑膜瘤均为年轻患者（8～19岁），且均有不同程度的贫血或伴有Caslteman病。而Couce等[4]报道的42例脊索样脑膜瘤则多发生于成人，中位年龄47岁，男女之比为1∶1。Lin等[5]回顾例脊索样脑膜瘤，发现仅有18例年龄＜18岁，且在成人大多数不伴有贫血或Caslteman病。本组15例各年龄段均有，中位年龄27岁，男女之比约1.5∶1，其中1例有M3型白血病病史4年，其余14例血液系统检查均无异常。
大多数脊索样脑膜瘤位于幕上，有脑脊膜存在的部位均可发生，如第三脑室、第四脑室、椎管、松果体区等[6，7]，且多与硬脑膜相连。本病的临床表现主要由肿瘤局部占位引起，如偏瘫、癫痫、头痛、复视、视力下降等，并可随病变向周围扩展而引起相应的症状。本组15例肿瘤多位于幕下，其次为幕上，临床表现主要为长期的头痛、头晕、面部麻木、嗜睡、视力下降甚至失明，有时可因突发意识丧失伴肢体抽搐；个别女性患者可出现停经。值得注意的是，当肿瘤位于桥小脑角时临床与影像学酷似三叉神经鞘瘤或斜坡胆脂瘤，而位于第三脑室时则易误诊为室管膜瘤、脉络丛乳头状瘤。脊索样脑膜瘤的影像学检查与典型脑膜瘤类似，MＲI显示肿瘤结节状，T1WI等信号、T2WI等或稍高信号，边界较清楚，增强扫描呈明显均匀强化，均未发现明显骨质破坏。本组15例均具有上述影像学特征。
3.2诊断
脊索样脑膜瘤组织病理学表现为脊索样区与典型的脑膜瘤区域混合存在，两者比例可不等，其中脊索样区上皮样瘤细胞为圆形、梭形或空泡状，胞质嗜酸性，呈索状、小梁状或叶状排列，间质含多少不等的嗜碱性黏液性基质，类似于脊索瘤；而典型脑膜瘤区域瘤细胞则表现为上皮细胞型瘤细胞，瘤细胞胞质嗜酸性，核圆形或卵圆形，染色质细颗粒状，肿瘤细胞均无明显异型性或仅有轻度异型性，核分裂象偶见或＜1个/10HPF。本组15例均与上述形态特征类似。免疫组化标记瘤细胞通常vimentin和EMA阳性，D2-40部分阳性；CKpan和S-大部分为阴性，GFAP和brachyury为阴性。本组1例肿瘤位于颅底，此时应特别注意与脊索瘤鉴别；尤其当肿瘤位于第三脑室时并且GFAP阳性，应诊断为第三脑室脊索样胶质瘤。当脊索样脑膜瘤复发时，肿瘤细胞异型性可更加明显，核分裂象增多，局部可出血、坏死。本组1例术后3年复发，并升级为间变型脑膜瘤，WHOⅢ级。
3.3鉴别诊断
3.3.1脊索瘤
多位于中线附近，发生在颅内者多位于蝶枕部。影像学检查常提示骨质有明显破坏。肿瘤具有典型的液滴状细胞，缺乏脑膜瘤细胞的旋涡状排列及核内假包涵体等特点[8]。Cho等[9]认为，D2-40、EMA、brachyury和GFAP组合免疫标记对有黏液性背景的脊索样肿瘤具有重要的诊断与鉴别诊断价值。Sangoi等[10]报道，脊索样脑膜瘤D2-40具有较高的阳性率，而在脊索瘤中则阴性。免疫组化brachyury在脊索瘤中有很高的特异性和敏感性，CK19和CK18大多阳性（75%），S-大多强阳性（80%），D2-40和EMA阴性有助于两者鉴别。近期有作者报道，brachyury对脊索样肿瘤有鉴别诊断意义，脊索样脑膜瘤brachyury几乎均为阴性，而脊索瘤阳性率高达99%。本组15例brachyury和GFAP均阴性，其结果与文献报道基本一致。
3.3.2第三脑室脊索样胶质瘤
一种罕见的、生长缓慢具侵袭性的肿瘤。肿瘤通常位于中线，几乎所有报道的病例肿瘤均局限于蝶鞍上第三脑室或附近，并与下丘脑和鞍上结构相连。组织学显示黏液样基质中可见簇状、条索状排列的上皮样细胞，瘤细胞常可显示明显的胶质细胞分化，出现粗糙的纤维状突起，但缺乏液滴样细胞及脑膜瘤的旋涡状结构和砂砾体。免疫组化瘤细胞GFAP和vimentin弥漫阳性，S-可阳性，EMA可以局灶阳性；通常D2-40和brachyury阴性。免疫标记有助于与脊索样脑膜瘤和脊索瘤鉴别[11]。
3.3.3黏液型乳头状室管膜瘤
一种生长缓慢、WHOI级的胶质瘤。肿瘤常位于脊髓圆锥、马尾或终丝，好发于年轻人。典型组织学表现为数层立方至长梭形的肿瘤细胞形成乳头状结构，围绕在黏液变性的血管周围，血管周瘤细胞GFAP和S-阳性，而CKpan和EMA阴性。结合临床与病理不难鉴别[12]。
3.3.4毛细胞黏液样星形细胞瘤
好发于婴幼儿，平均发病年龄10个月，成人罕见。肿瘤好发于下丘脑/视交叉、鞍区、丘脑和基底节区，大体多数呈实性，部分可呈囊实性，与周围组织关系紧密，界限不清，呈胶冻状，质地脆。镜下黏液样基质显着，单一形态的双极细胞围绕着血管周围呈放射状排列，可见核内包涵体，可有核分裂象和局灶坏死。瘤细胞GFAP、S-、vimentin和Olig-2弥漫强阳性，一些肿瘤Syn可阳性[13]。
3.3.5骨外黏液性软骨肉瘤
好发于肢体近端软组织，特别是大腿和腘窝处，极少数发生于头颈部或颅内，肿瘤通常不累及骨。低倍镜下肿瘤呈多结节状，结节由形态基本一致的圆形、卵圆形或短梭形细胞组成，异型性明显，核分裂象多见，细胞之间有多少不等的黏液样物质。免疫组化vimentin呈强阳性，S-阳性率也可达80%，Ki-67高表达。该肿瘤为高度侵袭性。
3.4治疗与预后
手术切除乃是脊索样脑膜瘤首选治疗方式，手术原则与一般肿瘤基本一致，即完整、彻底一次性切除最佳；未完整切除肿瘤者易复发。预后与肿瘤是否完整切除密切相关[14－16]。Couce等[4]研究认为，富含黏液的病变具有较高的复发率，尤其是脊索样成分＞50%者。对于不适合手术者、手术无法彻底切除者或术后复发的病例，可以选择立体定向放射治疗、栓塞药物治疗等[16]。本组获随访的10例患者中1例于手术加放疗后3年复发，并升级为间变型脑膜瘤；2例术中见肿瘤与颈动脉、延髓腹侧有粘连，不易分离，而有少量肿瘤残留，术后给予放疗。10例患者现均存活，其中9例患者一般情况良好。因此，脊索样脑膜瘤是否彻底完整切除肿瘤和明确病理诊断以确定是否术后辅助治疗，是降低复发率、提高患者生存质量和生存率的关健。
（医院病医院病理科各提供1例资料，特此致谢！）
参考文献：（略）
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