海绵窦和鞍旁区域，始终是令神外和颅底外科医师魂牵梦绕之地。纵观历史，对其研究的大爆发主要集中在两个阶段：上世纪80-90年代，显微颅底外科快速兴起，Dolenc入路至今仍是经颅处理这一区域的终极杀器；而本世纪伊始至今，内镜经鼻颅底外科则带来了°转变后的前方视角，使我们能从一个全新的角度去认识、理解和处理这一区域。之前的《庖丁解牛》系列，是个人对海绵窦经颅解剖和入路的粗浅整理，而几乎未曾涉及这一区域的内镜下解剖及手术入路。随着对内镜下解剖的逐渐学习，确实欣喜地发现，内镜带来的前方视角，绝对是对经颅上方视角的绝佳补充，对我们颅底解剖的初学者来说，是不可多得的工具。对于任何一位神经外科医师来说，无论现阶段是否从事内镜手术，内镜下的颅底解剖都是必修课。
今天整理的内容，将围绕视柱（opticstrut）这一细小结构展开，从经颅和经鼻两个视角，分别简述与其毗邻的三个结构——视神经管、眶上裂和床突段颈内动脉（C3）与视柱之间的解剖关系；将对之前《庖丁解牛》里未曾理清的概念作进一步理解，因此自诩为“番外篇”。这一灵感来自于9月份青岛颅底学习班上，医院颅底组和解剖实验室的李茗初老师的授课。短暂的数十分钟解剖授课，已经完全让我领略到了宣武颅底解剖研究的功力和教学的真诚无保留，再次表示钦佩和感激！
一、视柱的拓扑学解剖
对于视柱解剖的理解，可有不同的方法。经典文献和教科书类似于“正史”，均将其描述为蝶骨小翼的后根，连于蝶骨体，同时构成视神经管的底壁。在《庖丁解牛（上篇）》中，我则进行了“思维假想实验”，假想没有视神经的情况，蝶骨小翼内侧整块连接于蝶骨体；而现实中的视神经从中穿行，形成了视神经管及其上下方的两段短骨片，视柱即为下方的短骨片，这一类似于“野史”的理解，可以解释视神经表面三层膜性结构完全保留的现象。
然而，直到9月份聆听李茗初老师的讲课后，才发现上述对于视柱的理解都过于肤浅了。视柱具有不同的面，与不同的结构毗邻，面与面之间的交界缘具有不同意义。神奇的是，通过一个几何图形（图1），又能由繁入简地将其阐明，鲍遇海教授笑称其为“拓扑学解剖”。
图1、视柱的三面、三缘和三棱柱“拓扑学”（右侧大图来自医院李茗初老师团队授课照片）
右侧大图可知，视柱可简单地看成一个三棱柱立体结构。其具有三个面：后表面AABB、上表面AACC、下表面BBCC。三个面两两相交形成三条缘：上缘AA、下缘BB、前缘CC。两端分别为两个三角形：内侧端ABC、外侧端ABC。
需注意的是，这个三棱柱是简化后方便理解而来，实际的解剖并非如此规整。
这样一来，再看实际解剖图，就容易理解的多了。图1左B图：上后方观，显示了上表面、后表面和上缘，可见上表面毗邻视神经管；左C图：下外侧观，显示了后表面、下表面和下缘，可见后表面毗邻颈内动脉C3段，下表面毗邻眶上裂；左D图：前方观，显示了上表面和前缘，可见上表面从后向前呈下倾趋势。
二、视柱的两端
然而，正因为三个面都毗邻有重要结构，因此在实际手术中，我们几乎是无法直视这三个面的。而真正与术者打交道的，则是呈三角形的两端。（图2）
图2、视柱外侧端、床突间隙和Dolenc三角
经颅显露的是视柱的外侧端。这里先重新审视一下Dolenc三角相关的概念。前床突切除后，显露的区域总称为床突间隙（clinoidalspace）（上左图）。个人理解，这一间隙实际上是一个立体结构，因为其对应了前床突的内侧面和底面（前床突大致呈一具有上表面、内侧面、下表面的三面体）。底面由动眼神经分为两个区域，外侧部（褐色范围）对应前床突的蝶骨小翼根，下方对应了动眼神经外侧的其他穿梭于眶上裂的结构，这一部分也是硬膜外前床突切除术中沿蝶骨嵴向内首先磨除的区域。内侧部（黄色范围）的宽度即颈内动脉与动眼神经之间的距离，其膜性结构即颈内动脉动眼神经膜（COM）。内侧面（蓝色范围）近似位于垂直面上，所以术中从侧方来看，该面与视线垂直反而呈水平。内侧面呈一个大三角形，即所谓的Dolenc三角（上中图黑色阴影区域），Dolenc定义其三条边分别为视神经外侧缘、动眼神经内侧的近环、以及动眼神经和视神经进入床突间隙的起点连线，其内含有三部分，前部即视柱的外侧端三角，有文献称为前外侧床突间隙，中部为颈内动脉C3段的外侧面，后部为前床突尖对应的空间，为床突间韧带之前的海绵窦顶壁（如果存在中床突或颈内动脉床突韧带、骨环等变异则闭合，这一问题后文还将详细展开）。然而，仔细分析，应该还包含前方视神经外侧面的一部分，因为位于视柱前方的前床突内侧面，尚构成了视神经管外侧壁的一部分，故将其磨除后的空间，势必应包含视神经外侧面。另外，构成Dolenc三角的外侧边，确切地说，也不应仅仅是近环，而是COM的内侧缘（近环是COM内侧缘的中段）。
这时来看视柱的外侧端，其三角形的上边、后边、下边分别毗邻视神经管、颈内动脉C3段、眶上裂。其解剖意义分别是：上边对应视神经管底壁外侧边的长度（前后距离）、后边对应颈内动脉C3段前壁外侧部外侧缘的高度（上下距离）（前壁分外侧部和内侧部，视柱仅构成前壁的外侧部，具体见后述）、下边对应由视柱构成的眶上裂内侧壁上部的外上部的纵深（前后距离）（眶上裂内侧壁分为上部、中部和下部，见后述；视柱构成上部，外侧端位于上部的外上部）。
图3、视柱内侧端
经鼻显露的是视柱内侧端，即所谓的外侧视神经颈内动脉隐窝（LOCR）。这里理解的关键，是要时刻提醒自己内镜下视角存在广角畸变。上方两图是直视下，分别从侧方和前侧方来看LOCR，可见这一结构几乎位于矢状位（这需要理解视柱的走向，从前、内、下的蝶骨体向后、外、上走行连接于前床突，见图4、图9），从正前方直视下观察时，前部略向外展开。而内镜的广角畸变，使得这一“略向外展开”明显夸张，呈现出似乎位于冠状面上的错觉（下方两图）。解决方法，可将2D的内镜下图片的四周向内卷曲。
克服了上述畸变影响，再来看视柱内侧端，同样发现，LOCR三角形的三条边分别紧贴视神经管、颈内动脉C3段、眶上裂。同样地，其解剖意义分别是：视神经管底壁内侧边的长度（前后距离）、颈内动脉C3段前壁外侧部内侧缘的高度（上下距离）、由视柱构成的眶上裂内侧壁上部的内下部的纵深（前后距离）（视柱构成眶上裂的内侧壁上部，内侧端位于上部的内下部）。
图4、视柱走行及方位的变异。其中Sulcal型最多见，与矢状位的角度多数小于45°。
下面，就分别来谈谈视柱三个面有关的问题。
三、视柱上表面与视神经管
涉及视神经管的手术诸如眼动脉段动脉瘤、鞍结节脑膜瘤、眶尖肿瘤、外伤等，均离不开视神经管减压这一话题，纵观历史、横览各个学科，其术式和理念可谓百家争鸣，并始终在转变。这里抛开适应症、术式和技巧不论，只探讨一个最基本的概念——视神经管的解剖学定义，这至今似乎仍无定论。
经典的描述，视神经管是位于蝶骨体和前床突前根和后根（视柱）之间的管道。其外侧壁为前床突根部的内侧面（见上述），顶壁为前床突的前根、蝶骨小翼向蝶骨体的延续，内侧壁为蝶骨体的外侧壁（内面是否一定为蝶窦腔，见下文），底壁为视柱的上表面。骨性管道的颅内口呈内外径较大的椭圆形，中段截面呈圆形，眶内口（即视神经孔）呈上下径较大的椭圆形或圆形。
然而个人理解，由于视柱呈斜行，故可构成外侧壁的下部，而底壁的内侧部则为蝶骨体的一部分。正因为这样，开颅行视神经管减压时，可充分打开的是顶壁、外侧壁的上部，对于上下陡行的视柱，需将其磨除一部分，才可打开视神经管外侧壁的下部，而欲完全打开其底壁时，则会进入蝶窦。同样地，经鼻蝶时，可充分打开的是由蝶骨体构成的内侧壁和底壁的内侧部。（图5）
图5、视神经管的眶内口（视神经孔）和颅内孔，注意中图存在变异，视柱内出现骨性分隔，将视神经和眼动脉隔离，形成眼动脉孔。右图可见视柱呈外上向内下陡行。
视柱的前后径如何定义，目前似乎没有答案。这里存在两个因素：一是该骨性管道的顶壁和底壁本身存在前后空间上的不对应性（见图4），那么管长究竟是取两者的交集（顶壁和底壁重叠的那一段）还是合集（顶壁加底壁的最大纵深）呢？抑或根本没有合集呢（图4的postsulcal型）？另外顶壁的前界究竟又是在哪呢？二是颅内侧由镰状韧带覆盖的那一段究竟是否属于视神经管？
既往的文献似乎都回避了第一个问题，标本测量者均未标明测量的起始点或采取分别测量其顶壁（前界也未说明）和底壁的方法，影像学研究也只是对轴位上前床突和蝶骨体形成的窄道来测量。对于第二个问题，大多数文献也没有正面回答，而是将视神经分为颅内段（intracranial）、管内段（intracanalicular）、眶内段（intraorbital）和眼内段（intraocular）四段，其中管内段包含了镰状韧带覆盖的部分，这就间接地把镰状韧带纳入了顶壁范围。（图6）
图6、视神经管的解剖界限。左上，影像学的测量；左中，影像学上各个壁的构成，经鼻蝶可轻易打开内侧壁和底壁内侧部；左下，镰状韧带的归属；右，骨性视神经管各视角。
探讨上述问题的意义在于，只有搞清楚视神经管的界限，才能知道视神经管减压是否充分，才能真正定义肿瘤是否累及视神经管。同样基于上述问题，年UPMC团队在《ONS》上发文，从内镜经鼻视角下，提出了他们的观点。
图7、UMPC从内镜角度对视神经管的定义
对于视神经管的前后界限，UMPC的观点，是根据LOCR（视柱内侧端）三角形上边的长度来定义的（左图C、D：TheintraosseousopticcanalandtheintracanalicularON(Intracan.ON),betweenthedottedblacklinesanteroposteriorly,canbeestimatedtranscraniallybyusingtheopticstrut(Op.str.)asareference.）。对于镰状韧带的归属问题，他们是将其排外在视神经管外的，并由此重新划分出一段新的视神经分段——孔前段（preforaminal），据此，他们认为目前文献报道的鞍结节脑膜瘤的视神经管侵犯率“虚高”了。右图两病例就是根据他们这一原则来进行术前判定是否存在视神经管侵犯。右上图肿瘤停留在视柱后方，故不纳入；右下图肿瘤到达视柱层面，故属于侵犯。
同时，他们更是stepbystep地提出了内镜下视神经管减压、镰状韧带切开、视神经鞘切开的方法。这也是内镜下扩大经鼻蝶入路向鞍上扩展的重要步骤。（图8）
图8、内镜下经鼻蝶视神经管减压、镰状韧带切开、视神经鞘切开的步骤。
图A已磨除视神经管内侧壁、底壁内侧部、顶壁内侧部骨质，呈°开放。cut1斜行切开蝶鞍上部、鞍结节、视交叉前沟、蝶骨平台和镰状韧带的硬膜，尤其注意切开镰状韧带向内与蝶骨平台后缘硬膜返折（limbusduralfold）交界处（图C、D的黑箭头），由此方可离断镰状韧带与内侧的附着。cut2向后方切开鞍隔至垂体柄，cut3向外侧切开鞍隔至远环，从而将外侧的硬膜（包括蝶鞍上部、海绵前间窦、鞍隔前部、视交叉前沟）连同镰状韧带内侧部向前翻开（图D）（个人认为，如果单纯为了减压，cut1的下缘可以停留在鞍结节上方，cut2可以省略，cut3可以沿鞍隔上方向外侧切开，而无需切开蝶鞍硬膜、海绵前间窦和鞍隔）。对于孔前段视神经的减压，上述cut1-3即完成，若需进一步切开骨性视神经管段的硬膜，则可进行cut4，沿LOCR上边继续切开（图E）。
UPMC的上述观点确实清晰明了，但就一定是最佳的终极答案了吗？查阅文献的过程中，发现近50年前包括Rhoton教授在内的数位学者即对视神经管的骨性结构进行了详尽的研究，在他们的描述和图片中，都有一个现代文献中似乎遗失了的结构——视神经管环（opticcanalring），其为一圈增厚的骨质，位于骨管远端，这也导致视神经管远端的管径是最窄的部位，其内侧部由蝶筛交界处增厚的骨质形成。基于这一解剖特点，当时的减压原则是尽可能开放这一远端的骨环，否则就不算充分减压，手术入路为经眶入路。（图9）
图9：视神经管环及经眶入路视神经管减压。另外可见视柱的走行呈前内向后外斜行。
根据上述“古董”文献的理论，UPMC的观点似乎就出现缺陷了，因为若仅以LOCR上边的长度来定义视神经管的长度，那么在其前端更前方的骨质就不属于视神经管的内侧壁了。而根据上图，显而易见，这一段被忽略的前方骨质恰恰是所谓视神经管环的骨质，是最需要减压的部位。不知大家对此有何看法。
另一个值得注意的问题，视神经管的内侧壁一定是蝶窦吗？答案是否定的，后筛可突入蝶窦上方或外侧，形成视神经管内侧壁或顶壁的一部分，或颈内动脉C3前内侧壁的一部分，即所谓的Onodi气房或蝶筛气房（sphenoethmoidalcell），发生率文献报道8~60不等。因此需在经鼻入路中引起注意。少见情况下，还可发生病理改变成为视神经受压的病因。（图10）
图10：Onodi气房
四、视柱下表面与眶上裂
关于眶上裂的解剖，又是一个很大的命题，这里仅涉及一些与视柱相关的解剖。
传统理解上的一大误区是，将眶上裂按照字面上的意思看成了一个2D结构的裂（fissure），简单地以上缘、下缘、内侧缘等来进行描述，从而将穿梭其中的神经血管也看成了一个平面而非一段立体形态。这里强调的就是，眶上裂和视神经管一样，也是个立体空间，即具有前后向上的纵深，这尤其在眶上裂内侧部更为显著。
那么，视柱与眶上裂的关系究竟是什么呢？
图11、视柱与眶上裂的关系
由上图可知，眶上裂的内侧壁分为三部分，上部由视柱的下表面构成，中部由蝶骨体的外侧面构成，下部由上颌柱（maxillarystrut）的上表面构成。三部分加起来，构成了内侧壁及其上下两端向顶壁和底壁的弧形过度区域。右侧A-D四幅图，分别从外侧观、内侧观、前面观和后面观展示了该内侧壁，蓝线即视柱部分，黄线包括了蝶骨体和上颌柱部分，其中上颌柱由黑色箭头标注。由此，关于视柱两端三角形的下边的意义，上文提到的拗口描述就可以理解了：开颅所见外侧端三角的下边，对应眶上裂内侧壁上部的外上部的纵深；经鼻所见内侧端三角的下边，对应眶上裂内侧壁上部的内下部的纵深。
图11中左下图，一是展示了眶上裂内侧部具有前后纵深的立体形态，二是标注了一个文献中罕见的结构——视下管或结节（infraopticcanal/tubercle）。这一结构是Froelich等人认为的眼外肌总腱环（
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